terça-feira, 28 de junho de 2011

O que eu aprendi de importante..com os colegas

Hipertensão Arterial Sistêmica

"São efeitos adversos dos B-bloqueadores: broncoespasmo, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual, intolerância a glicose, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol."                                                      Marcella

"Pacientes com HAS estágio I e alto risco cardiovascular têm indicação de início imediato do tratamento medicamentoso associado ao não-medicamentoso. Dessa forma, com a terapêutica combinada, é possível atingir de maneira segura e rápida as metas pressóricas garantindo proteção dos efeitos da hipertensão, como lesão em órgãos-alvo."            Rairine

"A associação de iECA/BRA + Bloqueador de canal de cálcio é excelente para pacientes hipertensos com fatores de risco cardiovasculares adicionais, umas vez que estas classes de medicamentos reduzem de forma significativa o risco cardiovascular. Também não alteram o metabolismo lipídico e, no caso dos iECA/BRA, podem ser protetores em casos de diabetes/hiperglicemia, além de ser uma combinação mais eficaz do que a combinação de iECA + diurético na redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares."  Rafaela Ervilha


Diabetes

"Para pacientes em uso de insulina o mapa glicêmico é muito importante para acompanhamento e ajuste da terapêutica, saber quando as glicemias capilares estão ficando mais altas para aumentar e/ou redistribuir a insulina que age nesse horário e quando estão baixas, para evitar hipoglicemias."          Larissa Volpini
                                                                                                                    
 "Nos pacientes com DM tipo 2 e Síndrome Metabólica deve-se evitar os secretagogos da insulina, porque eles podem levar a ganho de peso, dando-se preferência aos anti-hiperglicemiantes (metformina, glitazonas e acarbose)."                    Maria Gabriela
                                                                                                                        


Dislipidemia
"Os fibratos aumentam o HDL em 7 a 11%.”                       Marcella
                                                                                                                             

Tontura

"O diagnóstico da causa da tontura é muito importante para a conduta terapêutica e para isso anamnese (sensação rotatória, piorar com movimentação da cabeça, ausência/ presença de sintomas neurológicos, presença/ausência de sintomas autonômicos, uso de medicamentos, etc.) e avaliação clínica (hipotensão postural, realização de testes específicos como o teste de Dix-Hallpike para diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna -VPPB) costumam ser suficientes."               Larissa Volpini
                                                                                                                       
"A associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa e formalmente contra-indicada, pois o Ginkgo biloba tem ação de anti-agragante plaquetário. Assim, podem ocorrer efeitos aditivos na antiagregação plaquetária do ginkgo biloba e do ácido acetilsalicílico que aumenta o risco de hemorragia craniana.”                               Rafaela Ervilha
                                                                                                                       

Hipotireoidismo


"O hipotireoidismo está relacionado a aumento dos níveis lipídicos devido à diminuição do clearence de LDL e redução da lipólise, acúmulo de gordura e redução do metabolismo. Assim, é recomendada a pesquisa de disfunção tireoidiana em qualquer paciente com dislipidemia e, caso for detectada uma hiperlipidemia, está indicado o tratamento da mesma através de mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico."           Rafaela Ervilha
                                                                                                                         
"Os critérios para tratamento do hipotireoidismo subclínico são: TSH>10mU/L, anti-TPO muito elevado, dislipidemia e/ou transtornos neuropsiquiátricos atribuíveis ao hipotireoidismo, pacientes com múltiplos fatores de risco para coronariopatia, gestantes e pacientes com queixa de infertilidade."                                                           Maria Gabriela
                                                                                                                       
Ansiedade

"O tratamento da ansiedade envolve, além da abordagem farmacológica, uma abordagem psicoterápica. O manejo dos pacientes não é simples e o tratamento medicamentoso deve ser muito bem orientado pois o tratamento é longo (cerca de 6 meses), o início de efeito terapêutico demora (em geral semanas) e os efeitos adversos (que são freqüentes) aparecem antes, o que traz risco importante de abandono do tratamento caso o paciente não esteja ciente. Além disso, um quadro de aumento da ansiedade inicialmente é comum a várias medicações (como sertralina e paroxetina) e as especificidades de cada medicação deve ser considerada, como o risco de dependência fisiológica com o uso prolongado de benzodiazepínicos."                                       Larissa Volpini
                                                                                                                       
Tabagismo


"Os recursos farmacológicos de 1ª linha para a cessação do tabagismo são, em ordem decrescente de eficácia: vareciclina, bupropiona e terapia de reposição de nicotina; sendo a nortriptilina e a clonidina fármacos de 2ª escolha."                                Maria Gabriela
                                                                                                                     


                                                                                                                         

quinta-feira, 23 de junho de 2011

O que eu aprendi de importante


O que eu aprendi de importante
  • Hipertensão arterial sistêmica
-Os exercícios aeróbicos, como as caminhadas (porém, para considerarmos a caminhada como atividade aeróbica, devemos monitorar a FC, que deve ser mantida por cerca de 30 minutos, 3 a 5 x na semana, entre 60 e 80% da FC máxima), podem ter um importante efeito anti-hipertensivo (o exercício aeróbico tem sido associado a redução de 5 a 15 mmHg nos níveis pressóricos); além disso, liberam endorfinas, que têm efeito ansiolítico; e estimulam a neoformação vascular na musculatura esquelética, aumentando o leito capilar e, desta forma, reduzindo a pressão arterial.
- A decisão terapêutica não deve ser baseada apenas nos níveis da PA, mas também no risco cardiovascular (considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida); sendo isso importante principalmente para a decisão de quando iniciar o tratamento farmacológico (e não apenas as mudanças no estilo de vida).
-Os diuréticos (especificamente os tiazídicos, já que os de alça ficam reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal e na insuficiência cardíaca com retenção de volume) são uma excelente classe de anti-hipertensivos, pois reduzem efetivamente a morbidade e a mortalidade cardiovascular; porém, podem induzir ou piorar dislipidemia (principalmente hipertrigliceridemia) e hiperglicemia (aumentado o risco de DM), também podem causar hipopotassemia, além de serem contraindicados para pacientes com gota.
  •          Diabetes
- Em pacientes com DM, é fundamental o controle pressórico rigoroso (PA alvo menor ou igual a 130/80 mmHg), sendo os IECA e os BRAs as drogas preferidas (pois, por exemplo, podem ter um efeito nefroprotetor), principalmente em pacientes com alto risco cardiovascular.
- Para diabéticos com elevado risco cardiovascular, que não tenham contra-indicações, recomenda-se terapia com anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas.
- A metformina é geralmente uma excelente opção, principalmente em casos associados a obesidade, e deve ser ingerida preferencialmente antes das refeições, por exemplo, do almoço e/ou jantar; mas não pode ser utilizada de forma alguma quando o clearance de creatinina estiver abaixo de 50.

  • Obesidade
- A perda de peso é muito mais que uma medida cosmética e visa à redução da morbidade e mortalidade associadas à obesidade, sendo que perdas de 5 a 10% do peso corpóreo inicial são associadas a reduções significativas de pressão arterial, glicemia e valores séricos de lipídios; e sendo o ideal perder cerca de 10% do peso corpóreo ao longo de 6 meses e manter essa perda de peso.
- Os Inibidores específicos da recaptação de serotonina (por exemplo, a Fluoxetina) podem ser utilizados no tratamento da obesidade e estão indicados quando a obesidade está associada à depressão, ansiedade ou compulsão alimentar; sendo importante lembrar que esses efeitos são transitórios.
- A Metformina pode ser um medicamento bastante útil no tratamento da obesidade, principalmente em pacientes obesos (ou com sobrepeso) e com diabetes tipo 2.  


  • Hipotireoidismo
- Em casos de sintomas como astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, é importante pensar em hipotireoidismo, pois muitas vezes pensa-se apenas em depressão, sem nem sequer pensar na possibilidade de hipotireoidismo.
- O aumento do colesterol total e do LDL pode estar relacionado ao hipotireoidismo; portanto, geralmente instituindo um tratamento adequado para o hipotireoidismo, ocorre melhora da dislipidemia, não sendo necessários medicamentos específicos para esta desordem.

  • Dislipidemias
-Em se tratando predominantemente de aumento dos níveis de colesterol total, principalmente as custas de LDL, a classe de escolha é a das estatinas; entretanto, apesar de raros, deve-se lembrar dos efeitos adversos, como hepatite, miosite e rabdomiólise, que podem ser graves (recomenda-se, então, as dosagens dos níveis basais de creatinofosfoquinase –CPK- e de transaminases -especialmente ALT-, que devem ser repetidas na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose).
- Em casos de valores de triglicérides acima de 500 mg/dL, o tratamento tem como principal propósito diminuir o risco de pancreatite, sendo os fibratos os medicamentos de escolha.
-Em alguns casos, pode-se fazer uma associação com ácido nicotínico, que é um medicamento muito bom, mas que tem efeitos adversos importantes, como elevação da glicemia e do ácido úrico, que podem ser atenuados por meio da prescrição concomitantemente com AAS 100 mg.

  • Tontura
- Além de causar parkinsonismo, a cinarizina ou a flunarizina não devem ser prescritas para idosos porque esses supressores da função vestibular, isoladamente ou interagindo com outras drogas,  podem piorar os sintomas labirínticos; e, além disso, a sedação aumenta o risco de quedas na população geriátrica e favorece a ocorrência de depressão.
- A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma condição benigna, que pode ser identificada pelo Teste de Dix-Hallpike, e que pode ser tratada pela Manobra de Epley.

  • Ansiedade
- Em casos de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), as melhores opções em caso de terapia farmacológica são Paroxetina (ISRS), Escitalopram (ISRS), Venlafaxina (IRSN), Buspirona, benzodiazepínicos (curtos prazos!!), e Imipramina (tricíclico) como 2ª escolha.
-Em alguns casos, podem ser utilizados beta-bloqueadores em dose baixa para alívio de palpitações e sudorese.
- Os benzodiazepínicos, apesar de serem frequentemente prescritos, não são a melhor opção, uma vez que há pouca evidência por ensaios clínicos que demonstrem sua eficácia, além de apresentarem potencial de desenvolvimento de tolerância e dependência com o uso prolongado (usar por no máximo 3 semanas!); podendo então ser utilizados esporadicamente, isto é, uso ocasional, atenuando os sintomas de forma imediata.

  • Tabagismo
- A terapia de reposição de nicotina (TRN), a Bupropiona e a Vareniclina são consideradas de 1ª linha, enquanto que a Nortriptilina e a Clonidina são os fármacos de 2ª linha no tratamento.
-A abordagem farmacológica varia de acordo com os recursos financeiros do paciente (uma vez que os preços dos medicamentos variam MUITO!), por exemplo, em casos de pacientes com poucos recursos, pode-se iniciar com TRN (como goma de nicotina) e, se for necessário, associar Nortriptilina; já em casos de pacientes com recursos, pode-se iniciar com TRN (como adesivo de nicotina) e, se for necessário, pode-se associar Bupropiona.



sexta-feira, 10 de junho de 2011

Fórum de Diabetes



Fórum de Diabetes
1)    Início do tratamento: Após a confirmação do diagnóstico de diabetes do Sr. Adauto, você começou o tratamento farmacológico imediatamente ou resolveu esperar um pouco? Quais foram as suas razões?
Primeiramente, é preciso lembrar que o Sr. Adauto é um paciente que tem precária adesão terapêutica. Por exemplo, as mudanças no estilo de vida, que seriam a “base” terapêutica, não só em relação a DM, mas também para HAS, dislipidemia e obesidade, por exemplo, não foram realizadas por ele. Ele permanece sedentário, com erro alimentar, e inclusive ganhou peso (atualmente, classificado como obeso grau I). Continua fumando, e não parou de ingerir álcool (mas pelo menos reduziu a quantidade). Ou seja, ele apresenta muitos problemas, e muitos fatores de risco para doença cardiovascular. Além disso, ele apresenta níveis consideravelmente elevados de glicohemoglobina, e microalbuminúria, o que também causa preocupação. Portanto, provavelmente eu iniciaria o tratamento farmacológico agora. Porém, é importante lembrar, ainda, que o Sr. Adauto apresenta precária adesão terapêutica também quanto aos medicamentos prescritos. Portanto, provavelmente mesmo receitando, por exemplo, hipoglicemiantes orais, a correta utilização dos mesmos não ocorreria. Assim, além do tratamento farmacológico, insistiria nas mudanças de estilo de vida.
Um ponto importante (e com o qual concordo plenamente) discutido no fórum foi a possibilidade de encaminhar o paciente a um Grupo de Diabetes, o que seria uma boa estratégia para melhorar a aceitação e compreensão da doença, bem como o auto-cuidado.

 2)    Escolha das drogas I: De que forma a “fase do diabetes” em que o Sr. Adauto se encontra influenciou a sua escolha inicial do antidiabético oral?
O Sr. Adauto encontra-se na fase 2 do diabetes e, segundo a SBD, como nessa fase há diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos. Como ele é um paciente que apresenta várias outras comorbidades (obesidade, hipertrigliceridemia, dislipidemia,HAS, dentre outras), começaria com a metformina, que é uma ótima opção para se iniciar um tratamento, especialmente nesse caso. Ela tem sua maior ação antihiperglicemiante diminuindo a produção hepática de glicose, acompanhada de ação sensibilizadora periferica mais discreta. E, ainda, apresenta certo efeito anorexígeno, o que contribui em casos de obesidade (como é o caso do Sr. Adauto).
A próxima droga de escolha seria então um secretagogo, por exemplo a glibenclamida. Porém, não iniciaria com essa droga agora, juntamente com a metformina.  O ideal, sempre que possível, é introduzir as drogas lentamente. Assim, provavelmente faria uma reavaliação em cerca de 2 a 3 meses.

3)    Escolha das drogas II: De que forma a combinação dos resultados glicemia=120 mg/dl + glicohemoglobina=8,0% influenciou a sua prescrição?
OBS: É importante ter cuidado com o resultado único de glicemia, que habitualmente é pontual e não reflete a realidade do dia-a-dia. É importante a realização de um "mapa" de glicemias para uma idéia melhor do perfil do paciente. A HbA1c, ao contrário, dá uma idéia do conjunto de glicemias dos últimos 3 meses, sendo melhor como referência para se tomar alguma atitude.
Apesar de a glicemia de jejum estar elevada, ela não se encontra extremamente elevada a ponto de explicar o significativo aumento da glicohemoglobina. Portanto, pensaria em uma hiperglicemia pós-prandial. Mas como foi dito, a glicemia de jejum ainda está elevada; e em janeiro esse valor era bastante elevado (160 mg/dl). Assim, eu provavelmente manteria a metformina, em uma baixa ou média dose, e associaria a glibenclamida (por exemplo, começaria com 2,5 mg/dia, depois 5mg/dia, até no máximo 15 mg/dia). Mas eu associaria a glibenclamida apenas após saber se não há contra-indicação, como IRC e insuficiência hepática. A glibenclamida é uma das opções terapêuticas em casos de hiperglicemia pós-prandial segundo as diretrizes da SBD de 2007. Porém ficaria em dúvida se eu realmente associaria glibenclamida ou se já iniciaria insulinoterapia, associada a metformina. Poderia utilizar, então, além da metformina, insulina de ação rápida ou ultra-rápida. Acho que tentaria inicialmente a glibenclamida mesmo e, caso a HbA1c se mantivesse elevada, o próximo passo seria a insulinoterapia. Porém, provavelmente o paciente apresentaria uma certa resistência quanto ao uso de insulina, que é uma reação muito comum, principalmente em casos de pacientes com baixa adesão terapêutica (que é o caso!). Seria importante, então, uma conversa sobre essa resistência a usar insulina, abordando as vantagens da insulinoterapia. O Grupo de Diabetes provavelmente seria de grande utilidade nessa abordagem.

4)    Efeitos adversos: Como você pode amenizar ou evitar os efeitos adversos dos dois antidiabéticos orais que você prescreveu?
Em relação a metformina, a mesma pode ser ingerida após as refeições, o que pode amenizar ou até mesmo eliminar os efeitos adversos. Além disso, como os efeitos adversos parecem ser dose-dependente, ela pode ser usada em posologia menor que a máxima, com doses pequenas e fracionadas (500 mg TID). E ainda, geralmente esses efeitos adversos ocorrem no início da terapêutica e usualmente regridem espontaneamente com a continuação da terapêutica. Já a glibenclamida deve ser tomada juntamente com a refeição, geralmente com a primeira refeição significativa do dia.

Estudo dirigido de tabagismo



Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra os textos “Tabagismo Diretrizes para cessação do– 2008[1]” e “Tabagismo Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina[2]”. Para resolver os dois casos clínicos, você deverá ler exclusivamente o trecho “Abordagem terapêutica: farmacoterapia”, que começa na página 851 das diretrizes e “Farmacoterapia” que começa na página 206 do consenso. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos casos clínicos.

1     caso clínico – paciente com poucos recursos ($)
Leia com atenção o caso do paciente abaixo. Você conhece alguém como ele?
O Sr. Carlton Souza Cruz, 37 anos, compareceu ao seu consultório para um exame periódico de saúde. Ele encontra-se assintomático e tem hábitos de vida saudáveis no que se refere à alimentação, prática de atividade física e prevenção de doenças.
Seu único problema é o tabagismo. Ele fuma 30 a 40 cigarros por dia desde os 22 anos. Acende o primeiro cigarro ao se levantar da cama pela manhã – este é o cigarro que mais gosta - e tem deixado de frequentar locais públicos onde é proibido fumar. Ele fuma a maioria dos cigarros ainda de manhã, e mesmo quando está gripado não interrompe seu hábito.
Você perguntou se ele deseja parar de fumar e ele disse que acha que deveria, mas crê que não conseguirá, pois já tentou uma vez com “chicletes de nicotina antes do desjejum, almoço e jantar” e não teve resultados.


1)    Você acha que este é um bom momento para orientar o paciente e propor o tratamento farmacológico? Justifique.
OBS: No Teste de Fagerström de dependência à nicotina, ele atinge cerca de 10 pontos, ou seja, ele apresenta um grau de dependência muito elevado!
Sim, claro! O paciente encontra-se no estágio contemplativo, em que há conscientização de que fumar é um problema, porém associada a um sentimento de ambivalência quanto a perspectiva de mudança. Além disso, já foi demonstrado que o simples aconselhamento acerca do abandono do tabagismo pelo profissional de saúde aumenta a chance de sucesso, em comparação a nenhuma intervenção!

Você orientou o paciente quanto aos benefícios de deixar de fumar, ensinou estratégias para enfrentar a abstinência e convidou-o para participar de um grupo de suporte psicológico. Ele marcou uma data para interromper o hábito e retornou em duas semanas para receber sua prescrição.
Ele não tem muitos recursos financeiros, percebeu que usou a goma de mascar com nicotina de forma inadequada na 1ª vez e quer tentar de novo.
2)    Ele tem alguma contra-indicação à terapia de reposição da nicotina? Explique.
Aparentemente não. As principais contra-indicações são: coronariopatia, arritmias cardíacas graves, e uso com cautela em casos de diabetes mellitus, hipertireoidismo e feocromocitoma.

3)    Faça uma prescrição de goma de mascar com nicotina utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração provável do tratamento e a data do primeiro retorno.
Uso oral:
Nicorette (goma de nicotina) ___________________4 mg
Mascar 1 goma a cada 1-2h ou quando sentir fissura. Mascar até sentir o sabor característico e, então, repousar a goma entre a gengiva e a bochecha, fazendo isso durante 30 minutos. Não ingerir bebidas nem alimentos 15 minutos antes ou durante a  administração. Tentar mascar cerca de 8 a 12 gomas por dia, não ultrapassar 24 gomas por dia.  Duração do tratamento: até 12 semanas.
Retorno : após 15 dias(??).

4)    Que efeitos adversos podem ocorrer?
Artralgia têmporomandibular, doenças gengivais e periodontais, como dentes amolecidos, aftas, sialorréia, soluços, sintomas dispépticos, irritação faríngea, náuseas e cefaléia. O uso concomitante do tabaco (ou doses altas do medicamento) pode levar à intoxicação nicotínica, cujos sintomas são: náusea, salivação, palidez, dor abdominal, sudo­rese, cefaléia, tontura, tremores, etc.

No dia seguinte o Sr. Carlton retornou. Ele disse que está muito ansioso com a idéia de parar de fumar. Está com receio da goma de nicotina não ser suficiente e disse que um amigo conseguiu parar de fumar tomando “uns comprimidos” que conseguia no centro de saúde.
Ele quer saber se pode usar os comprimidos e a goma de mascar ao mesmo tempo.
5)    Associar nortriptilina ao tratamento trará algum benefício adicional? Explique.
Sim, estudos indicam que a terapia combinada é mais efetiva que a Terapia de Reposição de Nicotina isolada. Apesar de ser considerado um fármaco de 2ª linha no tratamento de abandono do tabagismo, existem vários estudos que comprovaram a eficácia da nortriptilina para esse fim. Além disso, a associação é uma boa opção em casos de insucesso com a monoterapia, como é o caso. Considerando que o Sr. Carlton não dispõe de muitos recursos financeiros, a nortriptilina pode ser uma ótima opção terapêutica.
6)    Confira o preço do medicamento em “http://www.consultaremedios.com.br/”.
Caixa com 20 comprimidos de nortriptilina (25 mg) : R$ 11,17.

7)    Faça uma prescrição de nortriptilina, incluindo o aumento gradativo das doses e a data em que ele deverá tentar parar de fumar.
Uso oral:
Cloridrato de Nortriptilina ____25 mg _____uso contínuo (Validade: 3 meses)
Tomar 1 comp. de manhã, durante 1 semana. A partir do 8º dia, tomar 1 comp. de manhã e 1 comp. 12 horas depois, durante 1 semana. A partir do 15º dia, tomar 1 comp. de manhã, 1 à tarde e 1 à noite, com intervalo de 8 horas entre cada dose.
Parar de fumar após 28 dias de tratamento (se ainda não tiver parado).     
      
caso clínico – paciente com recursos ($)
Um ano depois...
A Sra. Derby Hilton Slims, 42 anos, compareceu à consulta por indicação do amigo Carlton, que parou de fumar com a sua ajuda no ano passado. A história dela é semelhante à dele, incluindo o escore máximo no Teste de Fagerström. As únicas diferenças são que ela já sabe tudo sobre abstinência, incluindo várias dicas para enfrentá-la, e tem condições de comprar medicamentos mais caros se for preciso.
Ela quer parar de fumar amanhã, aniversário de 10 anos da morte do seu pai, que faleceu com carcinoma broncogênico associado ao tabagismo. O problema é que ela vai viajar para outro estado e só retorna em quatro meses.

8)    Faça uma prescrição de adesivo de nicotina, utilizando o nome comercial, a dose (comece pela máxima), e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição como poderá ser feita a redução da dose e qual deverá ser a duração provável do tratamento.
Uso transdérmico:
01)Niquitin (adesivo de nicotina) ________________ 21 mg
Aplicar ao acordar, sobre pele sem pêlos, em região torácica, 2 adesivos, diariamente, por 2 semanas. Retirá-los à noite, ao deitar. A partir da 3ª semana, reduzir para 1 adesivo por dia, durante 2 semanas. Fazer um rodízio quanto ao local da aplicação.
02)Niquitin (adesivo de nicotina) ________________  14 mg
A partir da 4ª semana, aplicar, sobre pele desprovida de pêlos, em região torácica, ao acordar, 1 adesivo por dia, durante 4 semanas. Retirá-lo à noite, ao deitar.
03)Niquitin (adesivo de nicotina) ________________  7 mg
A partir da 9ª semana, aplicar, sobre pele desprovida de pêlos, em região torácica, ao acordar, 1 adesivo por dia, durante 2 semanas. Retirá-lo à noite, ao deitar.
Duração do tratamento: 8 a 10 semanas.    
9)    Que efeitos adversos podem ocorrer?
Reações cutâneas locais, como prurido, eritema, bolhas e infiltração da derme, hipersalivação, insônia, náuseas e vômitos. Lembrando que o uso concomitante do tabaco pode levar à intoxicação nicotínica, cujos sintomas são: náusea, salivação, palidez, dor abdominal, sudo­rese, cefaléia, tontura, tremores, etc.


Como você já esperava, ela retornou em três meses com más notícias. Tudo ia bem com a dose de 21 mg nas primeiras três semanas. Ela utilizou o adesivo de 14 mg por mais três semanas, e passou para o de 7 mg. Mas em vez de manter o medicamento até retornar a consulta, conforme a sua orientação, ela achou que já estava “livre do vício” e parou de usar depois de duas semanas.
No dia de voltar para casa, no aeroporto, após ser informada sobre o cancelamento do vôo, não resistiu e voltou a fumar.
Ela ficou bastante deprimida com o insucesso; tem dormido mal, está ansiosa o dia inteiro e ganhou peso.
10) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de bupropiona? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?
Seria uma boa indicação agora. A Bupropiona é um medicamento de 1ª linha no tratamento não-nicotínico; houve insucesso com a monoterapia, e parece que a Sra. Derby não possui contra-indicações. Mas mesmo que a paciente seja “hígida”, é importante excluir, na anamnese, cada uma das contra-indicações antes de prescrever o fármaco.  As principais são: ABSOLUTAS: epilepsia, história pregressa de convulsões na infância, tumores do SNC, traumatismo craniano, RELATIVAS: hipertensão arterial não controlada, uso de IMAO nos últimos 15 dias, uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, de anticonvulsivantes, de antipsicóticos ou de corticosteróides sistêmicos.

11) Confira o custo mensal (60 comprimidos de 150 mg por mês) em “http://www.consultaremedios.com.br/”.
Custo mensal (com o genérico): R$ 127,12.

12) Ela poderia ser associada ao adesivo de nicotina?
Sim. Estudos indicam que a associação é bastante efetiva na cessação do tabagismo. Mas os resul­tados também sugerem que, embora a terapia combinada seja melhor do que a TRN sozinha, ela foi equiva­lente apenas à monoterapia com bupropiona.

13) Faça a prescrição de bupropiona citando a dose. Lembre que nos primeiros três dias a dose é menor, e que a última dose do dia não deve ser tarde, para não provocar insônia. Durante quanto tempo ela deverá utilizar a droga?
Uso oral:
Cloridrato de bupropiona ­­____________150 mg ___________ 180 comp.
Tomar 1 comp. por dia, de manhã, por 3 dias. A partir do 4º dia, tomar 1 comp. de manhã e 1 comp. até as 16h. Parar de fumar depois de 1 semana de tratamento.
Duração do tratamento: até 12 semanas.   
Nas semanas seguintes a paciente retornou quatro vezes ao consultório sem fumar, utilizando a bupropiona regularmente, mas queixando-se de “tontura”. A princípio vocês acreditaram que era um sintoma de abstinência. Mas depois de 40 dias sem melhora ela decidiu que não vai continuar o tratamento. Ela ainda tem muita vontade de fumar, e com certeza voltará ao hábito se não tomar nenhum medicamento.
14) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de vareniciclina? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?
Aparentemente não. As contra-indicações ao uso da vareniclina são: ABSOLUTAS: insuficiência renal grave e hipersensibilidade ao fármaco. Essa seria uma ótima opção, já que constitui terapia de 1ª linha para cessação do tabagismo e a paciente dispõe de recursos financeiros para custear o tratamento.

15) Confira o custo do “kit tratamento completo”, para três meses, em “http://www.consultaremedios.com.br/”.
R$ 1.085,24!!!

16) Faça a prescrição de vareniciclina, descrevendo em detalhes o aumento de dose da 1ª semana.
Uso oral:
01)Tartarato de vareniclina __________0,5 mg __________11 comprimidos
Tomar 1 comp. por dia, de manhã, por 3 dias. Do 4º ao 7º dia, tomar 1 comp. de manhã e 1 comp. 12 horas depois.
02)Tartarato de vareniclina ___________1 mg _________154 comprimidos
A partir do 8º dia, tomar 1 comprimido de manhã e 1 comp. 12 horas depois, por 77 dias.

17) Se ela precisar de um “kit reforço”, por mais três meses, qual será o preço?
R$ 1.085,24 também!!!
Fim do caso clínico.


[1] Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU et al. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.
[2] Marques ACPR et al. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina. Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):200-14.