Estudo dirigido de hipotireoidismo

Estudo dirigido – hipotireoidismo

Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra “Hipotireoidismo, Tratamento - Capítulo^[1]”; “Hipotireoidismo - Projeto Diretrizes 2005[2]”; “Hypothyroidism - Endocrinol Metab Clin 2007[3]”; “Tireóide, Testes diagnósticos - Proj Diretrizes 2004[4]”. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.

1     caso clínico: Sr. Josefino da Cruz

O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.

Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.

Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.

Foram solicitados os seguintes exames:

TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),

T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);

Glicemia jejum: 104mg/dl

Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).

1)    Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.

Astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, são sintomas comumente relatados em pacientes com hipotireoidismo. O hipotireidismo pode estar relacionado, ainda, a depressão. Além disso, o aumento do colesterol total e do LDL pode estar relacionado ao hipotireoidismo.

2)    Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?

Não. O hipotireoidismo subclínico está presente quando são normais os níveis de T4 livre circulantes na presença de TSH elevado, sendo geralmente assintomático (mas pode haver sintomas, geralmente mais “vagos” e não específicos); e esse não é o caso: o paciente apresenta redução dos níveis de T4 livre, além de ser sintomático.

3)    Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?

O hipotireoidismo mais comum é o primário, sendo que a etiologia mais comum é a auto-imune (caracterizada pela presença de auto-anticorpos), também denominada Tireoidite de Hashimoto. O diagnóstico é feito (claro, além da clínica e da dosagem de TSH e T4 livre) com a dosagem de auto-anticorpos tireoidianos antiperoxidase (anti-TPO), que é o teste mais sensível para detectar doença tireoidiana auto-imune.

4)    Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?

Sim. Elevado (pensando-se que se trata da etiologia mais comum, que é a auto-imune).

5)    Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.

Não. Esses exames geralmente são solicitados quando se encontra algum nódulo, e esse não é o caso.

6)    Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?

A creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima que, quando aumentada, pode indicar lesão muscular. No hipotireoidismo, há uma redução do metabolismo corporal, podendo causar, além de várias outras alterações, diminuição do “turnover” de proteínas. Assim, por exemplo, astenia e adinamia são sintomas que podem estar presentes no hipotireoidismo.

7)    Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?

A dislipidemia e a depressão provavelmente estão relacionadas a doença tireoidiana. Portanto, instituindo-se tratamento para o hipotireoidismo, esses quadros devem melhorar (assim, por exemplo, a fluoxetina deve ser suspensa). Mas, de qualquer forma, é importante lembrar que mudanças no hábito de vida, como dieta e exercícios físicos são essenciais, não apenas para essas alterações, como também para várias outras, incluindo a hipertensão.  Quanto a hipertensão, deve-se inicialmente abordá-la com mudanças de hábito de vida, como foi dito. Se necessário, posteriormente, deve-se iniciar tratamento farmacológico.

8)    Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.

Uso oral

1. Puran T4 50µg ------------------------------------------------------------------ 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

OBS: (Faria reajustes e retornos mensais, dosando TSH e T4 livre, até atingir a dose de 100 µg).

9)    Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?

O tratamento com a combinação de T4 e T3 não produz melhora no bem-estar, na função cognitiva, na qualidade de vida, no peso, no colesterol total, nos níveis de LDL nem de HDL, quando comparado ao tratamento só com T4. Em 1970, demonstrou-se que, no homem, o T4 é deiodinado a T3 em tecidos extra-tireoidianos. Este conceito levou à conclusão de que o T4 é o agente terapêutico que melhor simula a fisiologia tireoidiana normal. Além disso, a ingestão de compostos contendo T4 e T3 é associada com picos pós-absortivos de T3, levando a palpitações.

Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.

10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?

Pensaria em duas hipóteses:

1-    Como os valores de T4 livre estão próximos ao valor mais alto dos de referência, pensaria que o paciente não fez o tratamento adequadamente. Provavelmente, não estava tomando o medicamento e, pouco antes do retorno, começou a tomá-lo. Assim, os valores de T4 livre ficaram dentro da normalidade (próximo ao valor mais alto de referência), sem haver tanta redução do TSH.

2-    A dose ainda não está adequada para esse paciente, sendo necessário reajuste da dose para que o TSH se normalize.

11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?

Orientaria o paciente novamente, explicando a importância do tratamento, e a realização correta do mesmo (por exemplo, tomar o medicamento todos os dias pela manhã, em jejum). Elevaria a dose para 75 µg/dia, e solicitaria novos exames (TSH e T4 livre) em um mês, com posterior retorno (dentro de 4 a 6 semanas).

12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?

Pode ocorrer hipertireoidismo por superdosagem de levotiroxina. Por exemplo, pode surgir insônia, agitação, emagrecimento. Em alguns casos, pode até mesmo ocorrer fibrilação atrial.

13)  Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.

Sim. Em pacientes idosos, devido ao maior risco de doenças cardíacas, deve-se iniciar com doses de 12,5µg a 25µg por dia. Fazer o retorno com 4 a 6 semanas e avaliar, além dos sintomas do hipotireoidimo, sintomas cardíacos. Se necessário aumentar a dose da levotiroxina, deve-se fazê-lo com aumento de 12,5 a 25µg (a cada 4 a 6 semanas, então).

Uso oral

1. Puran T4 12,5µg --------------------------------------------------------------- 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

14)  Qual o intervalo necessário para acompanhar o Sr.Josefino? Faça um planejamento de retornos.

A dose inicial foi de 50 mcg/dia, sendo que no retorno já aumentei a dose para 75mcg/dia. O novo retorno, então, seria dentro de 4 a 6 semanas, trazendo os resultados de TSH e T4 livre. Caso fosse necessário, faria novo reajuste de dose. Passaria então para 100 mcg/dia. Avaliaria novamente dentro de 4 a 6 semanas, com novas dosagens de TSH e T4 livre. Procederia dessa forma até atingir a dose adequada. Depois disso, monitorizaria o paciente a cada ano (ou a cada 6 meses? Tenho dúvida em relação a isso) com avaliação clinica e dosagem do TSH e T4 livre.

2     caso clínico – Sr. Atheros Magnus

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Este paciente também é analisado pelos alunos que estudam o tema Dislipidemia.

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.

Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.

15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.

O paciente tem hipotireoidismo, pois apresenta níveis de TSH consideravelmente aumentados e o T4 livre está abaixo do valor de referência. Possivelmente ele já apresenta essa afecção há mais tempo, uma vez que a dislipidemia é uma possível alteração devido ao hipotireoidismo (podendo contribuir para acelerada aterosclerose, como pode ter sido o caso!!) e o Sr. Atheros tem história de dificuldade de melhorar o perfil lipídico mesmo com mudanças no hábito de vida.

16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.

Uso oral

1. Levotiroxina (Puran T4) 12,5µg ----------------------------------------- 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

No retorno, faria uma minuciosa avaliação clinica, e avaliaria os resultados de TSH e T4 livre. Se fosse necessário reajuste de dose, a mesma seria feita de forma mais cautelosa: elevaria 12,5 mcg/dia a cada 4 a 6 meses, após nova avaliação clinica e analise dos resultados de TSH e T4 livre.

Fim do Estudo Dirigido.

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[1] Anelise Impelizieri Nogueira. Hormônios tireoidianos.

[2]Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Hipotireoidismo: Projeto Diretrizes, 2005.

[3] DevdharM, Ousman YH, Burman KD, Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

[4] Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Tireóide, Doenças da: Utilização dos Testes Diagnósticos, 2004