Estudo dirigido de dislipidemias

ESTUDO DIRIGIDO - Dislipidemias

Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Dislipidemias Diretriz Brasileira 2007”. Para resolver os dois casos clínicos, você precisa estudar somente os trechos “Estratificação de risco” (página 7) e “Tratamento Farmacológico das Dislipidemias” (página 12). Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.

1     caso clínico – Hiperlipidemia mista

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).

Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias

As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?

Prevenir complicações que podem ser muito graves, como evento coronariano agudo.  As dislipidemias (principalmente naquelas em que predomina o aumento do colesterol total, principalmente se for as custas do aumento de LDL) estão intimamente relacionadas a aterosclerose e, consequentemente, as doenças cardiovasculares (doença coronariana, IAM, morte súbita, angina estável, etc), assim como a doenças cerebrovasculares (AVC isquêmico e hemorrágico). Ou seja, a abordagem terapêutica e profilática dessas doenças é extremamente importante, tendo-se em vista que podem aumentar significativamente a morbimortalidade.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?

Como se trata predominantemente de aumento dos níveis de colesterol total, principalmente as custas de LDL, a classe de escolha é a das estatinas.  

3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.

Uso oral

Sinvastatina                            20mg                            uso contínuo  

Tomar um comprimido após o jantar.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.

Considerando-se os melhores preços... O tratamento mensal com um similar ficaria em torno de R$20,00, R$25,00. Com os genéricos, cerca de R$40,00. Já com um de referência, em torno de R$ 130,00.

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?

Escore de Risco de Framingham (ERF):

Idade: 3; Nível de colesterol total: 6; HDL: 1; medida da PA: 0; não fuma: 0 =10. Esse valor corresponde a 6% de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Abaixo de 10% este risco é considerado baixo e as metas são: LDL < 160 mg/dL, não-HDL < 190 mg/dL, HDL > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL.

As estatinas reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos, os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de 2% a 10%. Assim, o medicamento escolhido teoricamente tem a capacidade de adequar os níveis lipídicos do paciente às metas estipuladas.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?

A meta seria LDL < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL).

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

Felizmente, os efeitos adversos das estatinas são raramente observados durante o tratamento. Entretanto, alguns deles podem ser graves, como a hepatite, miosite e a rabdomiólise. Para detectá-los, são recomendadas as dosagens dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CPK) e de transaminases (especialmente ALT). Estas dosagens devem ser repetidas na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.

8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.

Os medicamentos que poderiam ser associados a estatina são: ezetimiba e colestiramina; eventualmente fibratos ou ácido nicotínico.

Uso oral

Ezetimiba                            10mg                              uso contínuo

Tomar um comprimido ao dia, no horário de preferência.

(Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação)

2     caso clínico – Hipertrigliceridemia isolada

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.

A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).

Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.

Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)

Em casos de valores de triglicérides acima de 500 mg/dL, o tratamento tem como principal propósito diminuir o risco de pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?

Fibratos.

11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.

Uso oral

Genfibrozil                       600mg                              uso contínuo

Tomar ½ comprimido 30 minutos antes do café da manhã e ½ comprimido antes do jantar.

12) Qual é a meta do tratamento?

De acordo com o ERF esta paciente se enquadra em um baixo risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Assim, a meta de TG seria < 150mg/dL. Entretanto, alguns autores defendem que para pacientes com níveis séricos de TG constantemente acima de 500mg/dL é aceitável manter o triglicérides entre 250 e 500 mg/dL.

OBS:  o efeito esperado do Genfibrozil é de uma redução entre 20 e 60% do triglicérides. Assim, os níveis da paciente devem manter-se entre 200 e 440 mg/dL .

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?

Sim; os fibratos aumentam o HDL em 7 a 11%.

14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?

Felizmente, assim como em relação as estatinas, efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos são pouco freqüentes. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, alteração que é reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil (por isso, deve-se evitar essa associação).

15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.

Primeiramente, eu voltaria a falar sobre a mudança nos hábitos de vida, principalmente quanto a pratica de exercícios físicos (que ela relata não fazer). E acho que sim, eu associaria (na prática, esse medicamento é muito utilizado? Nunca tinha ouvido falar!!!).  Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento. (Então eu faria avaliação de quanto em quanto tempo???)

16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?

Sim, ele reduz os triglicérides em 20 a 50%.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.

17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.

Em caso de hiperlipidemia mista eu iniciaria o tratamento com uma estatina. A estatina tem efeitos benéficos sobre os níveis de LDL, HDL e TGL. Os fibratos são eficazes na redução dos TGL e podem aumentar HDL, porém seus efeitos sobre os níveis de LDL são questionáveis, podendo reduzí-lo, não alterá-lo ou até aumentá-lo. Já o fibrato poderia ser associado ao longo do tratamento iniciado com estatinas.

18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?

Deve-se evitar a associação de estatinas com genfibrozil, devido ao risco aumentado de rabdomiólise.

Fim do caso clínico.