quarta-feira, 4 de maio de 2011

Estudo dirigido de dislipidemias


ESTUDO DIRIGIDO - Dislipidemias
1     caso clínico – Hiperlipidemia mista
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).
Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias
As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?
Prevenir complicações que podem ser muito graves, como evento coronariano agudo.  As dislipidemias (principalmente naquelas em que predomina o aumento do colesterol total, principalmente se for as custas do aumento de LDL) estão intimamente relacionadas a aterosclerose e, consequentemente, as doenças cardiovasculares (doença coronariana, IAM, morte súbita, angina estável, etc), assim como a doenças cerebrovasculares (AVC isquêmico e hemorrágico). Ou seja, a abordagem terapêutica e profilática dessas doenças é extremamente importante, tendo-se em vista que podem aumentar significativamente a morbimortalidade.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?
Como se trata predominantemente de aumento dos níveis de colesterol total, principalmente as custas de LDL, a classe de escolha é a das estatinas.  


3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.
Uso oral
Sinvastatina                            20mg                            uso contínuo  
Tomar um comprimido após o jantar.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.
Considerando-se os melhores preços... O tratamento mensal com um similar ficaria em torno de R$20,00, R$25,00. Com os genéricos, cerca de R$40,00. Já com um de referência, em torno de R$ 130,00.

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?
Escore de Risco de Framingham (ERF):
Idade: 3; Nível de colesterol total: 6; HDL: 1; medida da PA: 0; não fuma: 0 =10. Esse valor corresponde a 6% de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Abaixo de 10% este risco é considerado baixo e as metas são: LDL < 160 mg/dL, não-HDL < 190 mg/dL, HDL > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL.
As estatinas reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos, os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de 2% a 10%. Assim, o medicamento escolhido teoricamente tem a capacidade de adequar os níveis lipídicos do paciente às metas estipuladas.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?
A meta seria LDL < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL).

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?
Felizmente, os efeitos adversos das estatinas são raramente observados durante o tratamento. Entretanto, alguns deles podem ser graves, como a hepatite, miosite e a rabdomiólise. Para detectá-los, são recomendadas as dosagens dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CPK) e de transaminases (especialmente ALT). Estas dosagens devem ser repetidas na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.


8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.
Os medicamentos que poderiam ser associados a estatina são: ezetimiba e colestiramina; eventualmente fibratos ou ácido nicotínico.

Uso oral
Ezetimiba                            10mg                              uso contínuo
Tomar um comprimido ao dia, no horário de preferência.
(Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação)


2     caso clínico – Hipertrigliceridemia isolada
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.
A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).
Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.
Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)
Em casos de valores de triglicérides acima de 500 mg/dL, o tratamento tem como principal propósito diminuir o risco de pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?
Fibratos.
11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.
Uso oral
Genfibrozil                       600mg                              uso contínuo
Tomar ½ comprimido 30 minutos antes do café da manhã e ½ comprimido antes do jantar.


12) Qual é a meta do tratamento?
De acordo com o ERF esta paciente se enquadra em um baixo risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Assim, a meta de TG seria < 150mg/dL. Entretanto, alguns autores defendem que para pacientes com níveis séricos de TG constantemente acima de 500mg/dL é aceitável manter o triglicérides entre 250 e 500 mg/dL.
OBS:  o efeito esperado do Genfibrozil é de uma redução entre 20 e 60% do triglicérides. Assim, os níveis da paciente devem manter-se entre 200 e 440 mg/dL .

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?
Sim; os fibratos aumentam o HDL em 7 a 11%.
14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?
Felizmente, assim como em relação as estatinas, efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos são pouco freqüentes. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, alteração que é reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil (por isso, deve-se evitar essa associação).

15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.
Primeiramente, eu voltaria a falar sobre a mudança nos hábitos de vida, principalmente quanto a pratica de exercícios físicos (que ela relata não fazer). E acho que sim, eu associaria (na prática, esse medicamento é muito utilizado? Nunca tinha ouvido falar!!!).  Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento. (Então eu faria avaliação de quanto em quanto tempo???)

16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?
Sim, ele reduz os triglicérides em 20 a 50%.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.
17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.
Em caso de hiperlipidemia mista eu iniciaria o tratamento com uma estatina. A estatina tem efeitos benéficos sobre os níveis de LDL, HDL e TGL. Os fibratos são eficazes na redução dos TGL e podem aumentar HDL, porém seus efeitos sobre os níveis de LDL são questionáveis, podendo reduzí-lo, não alterá-lo ou até aumentá-lo. Já o fibrato poderia ser associado ao longo do tratamento iniciado com estatinas.

18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?
Deve-se evitar a associação de estatinas com genfibrozil, devido ao risco aumentado de rabdomiólise.

Fim do caso clínico.

Um comentário:

Anelise Impellizzeri disse...

na prática, esse medicamento é muito utilizado? O ácido nicotínico é excelente! Leia sobre ele. tem vários problemas: eleva glicemia e ácido úrico!
Efeitos colaterais muito comumente observados, porém há excelente resposta se prescrito concomitantemente com AAS 100 mg, pois há bloqueio de prostaglandinas, causadoras dos efeitos colaterais do ácido nicotínico.

As reavaliações devem ser feitas em média a cada 3 meses até o controle e depois a cada 6 meses.
Abs
Anelise

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