quinta-feira, 28 de abril de 2011

Estudo dirigido de obesidade


1     análise de textos
Leia inicialmente o trecho abaixo, retirado da publicação do National Institute of Health, dos Estados Unidos: “Practical Guide to the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults”. A versão integral está em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf, mas você também pode baixar da plataforma (Overweight and Obesity in Adults Practical Guide).
Weight loss drugs approved by the FDA for long-term use may be useful as an adjunct to diet and physical activity for patients with a BMI ≥ 30 and without concomitant obesity-related risk factors or diseases. Drug therapy may also be useful for patients with a BMI ≥ 27 who also have concomitant obesity-related risk factors or diseases.
The purpose of weight loss and weight maintenance is to reduce health risks. If weight is regained, health risks increase. A majority of patients who lose weight regain it, so the challenge to the patient and the practitioner is to maintain weight loss. Because of the tendency to regain weight after weight loss, the use of long-term medication to aid in the treatment of obesity may be indicated for carefully selected patients.
There are few long-term studies that evaluate the safety or efficacy of most currently approved weight loss medications. At present, sibutramine* and orlistat are available for long-term use.
Not every patient responds to drug therapy. Trials have shown that initial responders tend to continue to respond, whereas initial nonresponders are less likely to respond, even with an increase in dosage. If a patient does not lose 2 kilograms in the first 4 weeks after initiating therapy, the likelihood of long-term response is very low. This may be used to guide treatment by continuing medication for the responders or by discontinuing it for the nonresponders.
If weight is lost within the initial 6 months of therapy or if weight is maintained after the initial weight loss phase, the drug may be continued. It is important to remember that the major role of these medications is to help patients comply with their diet and physical activity plans while losing weight. Medications cannot be expected to continue to be effective in weight loss or weight maintenance once the drug has been stopped.
Drugs should be used only as part of a comprehensive program that includes behavior therapy, diet, and physical activity.
Since obesity is a chronic disease, the short-term use of drugs is not helpful. The health professional should include drugs only in the context of a long-term treatment strategy. The risk/benefit ratio cannot be predicted at this time, since not enough long-term data (> 1 year) are available on any of the available drugs.
*Quando o texto foi publicado, a sibutramina ainda não era proibida nos EUA.
1)    Releia o último parágrafo. O texto recomenda prescrever um medicamento antiobesidade durante algumas semanas ou meses com o objetivo de aumentar a aderência do paciente a um programa de dieta e exercícios? Justifique.
Não. Ao ler o texto, fica claro que não se deve esquecer que a obesidade é uma doença crônica e que, portanto, o uso de medicamentos durante um curto período de tempo não é o ideal. Assim, a prescrição deve ser feita pensando-se numa estratégia de tratamento a longo prazo. Porém, de acordo com o texto, é importante lembrar que o risco-benefício não pode ser previsto, uma vez que estudos a longo prazo (de mais de um ano) sobre esses medicamentos ainda não estão disponíveis. É ainda de extrema importância lembrar que os medicamentos são vistos como adjuvantes do tratamento, e não como fundamentais.




2)    Quais eram as duas únicas drogas aprovadas para uso em longo prazo em 2000 nos EUA? Quais eram as drogas “não recomendadas”?
Sibutramina e Orlistat.
Algumas drogas utilizadas eram dexfenfluramina, fenfluramina, e a combinação de fentermina com fenfluramina. Porém foram vistos efeitos colaterais inaceitáveis (como lesões valvares cardíacas causando regurgitação), levando, portanto, a sua retirada do mercado. Efedrina associada a cafeína, e a fluoxetina foram testadas para perda de peso, mas não foram aprovadas para o uso no tratamento de obesidade. Outras drogas como mazindol são aprovadas apenas para uso a curto prazo. Preparações com “plantas medicinais” não são recomendadas, tanto pela imprevisível quantidade de princípios ativos quanto pela impossibilidade de se prever efeitos -podendo ser potencialmente prejudiciais.


Leia agora o item 8.3 “Tratamento medicamentoso” do texto “Obesidade - Tratamento clínico”. Analise também – cuidadosamente - a Tabela II, na página 251.
Veja que ele acrescenta uma classe de drogas para as situações nas quais a obesidade está associada à depressão ou à compulsão alimentar.
3)    Que classe de drogas é esta? A que droga o texto se refere especificamente, pensando no tratamento de longo prazo?
Os Inibidores específicos da recaptação de serotonina podem ser utilizados no tratamento da obesidade e estão indicados quando a obesidade está associada à depressão, ansiedade ou compulsão alimentar. De acordo com o texto, a fluoxetina demonstra eficácia na perda de peso em doses a partir de 60 mg ao dia. (Mas fiquei com dúvida, pois de acordo com a Tabela II na pg.251, a dose recomendada é de 20-60 mg/dia. Além disso, de acordo com as Diretrizes Brasileiras, a fluoxetina apresenta efeito transitório de perda de peso. Portanto, talvez seria melhor utilizar sertralina).


4)    Faça uma prescrição de uma dose média desta droga.
Fluoxetina    40 mg. Tomar um comprimido pela manhã.
(Se for melhor a sertralina: Sertralina 100 mg. Tomar um comprimido pela manhã.)

Leia agora o item “Tratamento farmacológico” (página 27) do texto “Obesidade: Diretrizes Brasileiras 2009-2010”, disponível em http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010_1.pdf, e na plataforma.
Veja que ele reforça a posição do texto anterior com relação aos anorexígenos catecolaminérgicos, e faz menção a um medicamento antidiabético oral no tratamento da obesidade associada ao diabetes.
5)    Que medicamento é este? Em que situações ele pode ser bastante útil no tratamento da obesidade?
Metformina. Pacientes obesos (ou com sobrepeso) e com diabetes tipo 2, e parece exercer certo efeito também em casos de dislipidemia.



Leia agora o resumo da revisão de 2009 da Colaboração Cochrane: “Obesity and overweight - Long-term pharmacotherapy”, disponível em http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004094.html, e também na plataforma. Eles selecionaram todos os estudos de qualidade, com duração de pelo menos um ano, até então publicados. O rimonabant já foi retirado do mercado exatamente pelos efeitos adversos descritos nesta revisão: ele provoca depressão. Vamos analisar os resultados com orlistat e sibutramina:
6)    Comparados ao placebo, qual foi a perda de peso média dos pacientes utilizando orlistat em 12 meses? E da sibutramina? Você considera esta perda significativa?
Orlistat : cerca de 2,9 kg; Sibutramina: cerca de 4,2 kg. A perda de peso é muito mais que uma medida cosmética e visa à redução da morbidade e mortalidade associadas à obesidade. Perdas de 5 a 10% do peso corpóreo inicial são associadas a reduções significativas de pressão arterial, glicemia e valores séricos de lipídios. O ideal seria perder cerca de 10% do peso corpóreo ao longo de 6 meses e manter essa perda de peso. Assim, pensando-se em uma altura média da população como sendo de 1,70 metros e, para se ter um IMC acima de 25, peso acima de cerca de 75 kg; não considero essa perda significativa, principalmente a perda com o uso do Orlistat. A perda com o uso da Sibutramina até pode chegar a aproximadamente 5% do peso corpóreo (considerando-se peso de cerca de 75 kg, ou seja, valores não muito altos!!!), mas acho que mesmo assim, pensando-se em um ano de uso do medicamento, e todos os efeitos colaterais, esta perda não é significativa.

7)    Que outros benefícios do orlistat seriam úteis para o Sr. Adauto Pressório, o paciente que você acompanhou na disciplina Terapêutica I?
O orlistat parece reduzir a incidência de diabetes (o que seria bom para o Sr.Adauto, já que ele apresenta fatores de risco e inclusive apresenta glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose alterada também), melhorar o perfil lipídico – principalmente colesterol total e LDL (o que também seria bom no caso do Sr.Adauto, uma vez que ele apresenta dislipidemia) e melhorar os níveis pressóricos (também seria bom, uma vez que ele é hipertenso).

8)    Calcule o custo mensal do tratamento com orlistat. Considere a dose de 120 mg antes de cada uma das 3 refeições principais. Use o link http://www.consultaremedios.com.br/cr.php?uf=SP&tp=nome&or=&nome=orlistat ou confira o preço diretamente no site “consultaremedios.com.br”. Compare com o preço de três aulas por semana em uma academia de ginástica.
Seriam 3 doses de 120 mg por dia, durante 30 dias. Considerando-se o melhor preço apresentado (R$ 264,66; 84 cps de 120 mg), o custo mensal seria de cerca de R$ 284,00. Claro que o preço de 3 aulas por semana em uma academia de ginástica é muito inferior a esse valor!

9)    Ainda na revisão da Colaboração Cochrane, quais foram os efeitos adversos importantes da sibutramina?
A Sibutramina pode causar, por exemplo, elevação dos níveis pressóricos e, ainda, causar taquicardia.



Leia agora a notícia da Folha da São Paulo sobre o consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil:
No 2º parágrafo, clique também na palavra “proibida”, logo no início da frase “A sibutramina foi proibida em países da comunidade européia...” Ou tente em:
Se você não conseguir através dos links, abra ambos os textos na plataforma. O primeiro é “Obesidade - Consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil em 2009”. O segundo é “Obesidade - Europa suspende venda de remédio para emagrecer
Leia agora o texto onde o FDA (Food and Drug Administration) recomenda a suspensão da prescrição da sibutramina nos EUA: “Obesity - Meridia (sibutramine): Market Withdrawal Due to Risk of Serious Cardiovascular Events”. Você pode abrir na plataforma ou pelo link:
10) Qual foi o motivo da suspensão da venda da sibutramina na Europa e Estados Unidos?
A Sibutramina pode causar diversos efeitos colaterais, como elevação dos níveis pressóricos e taquicardia. Ela parece aumentar o risco de eventos cardiovasculares, inclusive podendo levar a morte.

11) Analise a opinião dos especialistas brasileiros que defendem, no 2º texto da Folha de São Paulo, o consumo controlado da droga. Ela se justifica diante do perfil de consumo de medicamentos apresentado na primeira notícia da Folha de São Paulo?
É importante perceber que, mesmo pensando-se em consumo controlado da droga, com uma boa indicação, levando-se em consideração as contra-indicações (por exemplo, não prescrevendo para coronarianos e hipertensos) e com um bom acompanhamento do paciente, é indiscutível que há um abuso significativo do uso desses medicamentos. Como é informado na primeira notícia da Folha de São Paulo, esses medicamentos são prescritos por especialista em medicina do tráfego!! Portanto, acho que não justifica defender o consumo da droga, mesmo que controlado. 

Veja agora qual foi a conduta da ANVISA após a divulgação dos resultados do estudo que levaram à suspensão da droga na Europa e Estados Unidos:
Se não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Anvisa restringe venda de emagrecedor”.
12) Em sua opinião, a conduta é suficiente para evitar os efeitos adversos da droga?
Na minha opinião, não. Os efeitos adversos não estão relacionados a maior “dificuldade” em se prescrever a droga, mas sim ao uso da mesma. Ou seja, a droga, uma vez sendo prescrita e utilizada, apresenta a possibilidade de causar efeitos adversos. Mesmo que seja prescrita com boa indicação, e que o paciente não seja coronariopata ou hipertenso, a droga pode causar elevação dos níveis pressóricos e taquicardia, por exemplo.

Por fim, avalie o posicionamento oficial da ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica) sobre esta controvérsia.
Se não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Posicionamento da ABESO sobre a sibutramina - outubro de 2010
13) E então? Você prescreveria sibutramina ou orlistat para um paciente obeso? Em que situações?
Talvez eu pensaria em prescrever Sibutramina como coadjuvante no tratamento da obesidade e do sobrepeso com fatores de risco, quando associados a comorbidades (por exemplo, aumento da circunferência abdominal, diabetes, dislipidemia). Porém, acho que antes de prescrevê-la, eu tentaria o tratamento não farmacológico por algum tempo (um intervalo de seis meses seria interessante? Tenho duvidas quanto a isso). E, ainda, talvez pensaria o mesmo em relação ao Orlistat, porém não me esquecendo do fator custo mensal.






Fim do estudo dirigido.