Estudo dirigido de dislipidemias

ESTUDO DIRIGIDO - Dislipidemias

Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Dislipidemias Diretriz Brasileira 2007”. Para resolver os dois casos clínicos, você precisa estudar somente os trechos “Estratificação de risco” (página 7) e “Tratamento Farmacológico das Dislipidemias” (página 12). Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.

1     caso clínico – Hiperlipidemia mista

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).

Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias

As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?

Prevenir complicações que podem ser muito graves, como evento coronariano agudo.  As dislipidemias (principalmente naquelas em que predomina o aumento do colesterol total, principalmente se for as custas do aumento de LDL) estão intimamente relacionadas a aterosclerose e, consequentemente, as doenças cardiovasculares (doença coronariana, IAM, morte súbita, angina estável, etc), assim como a doenças cerebrovasculares (AVC isquêmico e hemorrágico). Ou seja, a abordagem terapêutica e profilática dessas doenças é extremamente importante, tendo-se em vista que podem aumentar significativamente a morbimortalidade.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?

Como se trata predominantemente de aumento dos níveis de colesterol total, principalmente as custas de LDL, a classe de escolha é a das estatinas.  

3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.

Uso oral

Sinvastatina                            20mg                            uso contínuo  

Tomar um comprimido após o jantar.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.

Considerando-se os melhores preços... O tratamento mensal com um similar ficaria em torno de R$20,00, R$25,00. Com os genéricos, cerca de R$40,00. Já com um de referência, em torno de R$ 130,00.

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?

Escore de Risco de Framingham (ERF):

Idade: 3; Nível de colesterol total: 6; HDL: 1; medida da PA: 0; não fuma: 0 =10. Esse valor corresponde a 6% de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Abaixo de 10% este risco é considerado baixo e as metas são: LDL < 160 mg/dL, não-HDL < 190 mg/dL, HDL > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL.

As estatinas reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos, os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de 2% a 10%. Assim, o medicamento escolhido teoricamente tem a capacidade de adequar os níveis lipídicos do paciente às metas estipuladas.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?

A meta seria LDL < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL).

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

Felizmente, os efeitos adversos das estatinas são raramente observados durante o tratamento. Entretanto, alguns deles podem ser graves, como a hepatite, miosite e a rabdomiólise. Para detectá-los, são recomendadas as dosagens dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CPK) e de transaminases (especialmente ALT). Estas dosagens devem ser repetidas na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.

8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.

Os medicamentos que poderiam ser associados a estatina são: ezetimiba e colestiramina; eventualmente fibratos ou ácido nicotínico.

Uso oral

Ezetimiba                            10mg                              uso contínuo

Tomar um comprimido ao dia, no horário de preferência.

(Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação)

2     caso clínico – Hipertrigliceridemia isolada

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.

A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).

Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.

Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)

Em casos de valores de triglicérides acima de 500 mg/dL, o tratamento tem como principal propósito diminuir o risco de pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?

Fibratos.

11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.

Uso oral

Genfibrozil                       600mg                              uso contínuo

Tomar ½ comprimido 30 minutos antes do café da manhã e ½ comprimido antes do jantar.

12) Qual é a meta do tratamento?

De acordo com o ERF esta paciente se enquadra em um baixo risco absoluto de infarto e morte em 10 anos. Assim, a meta de TG seria < 150mg/dL. Entretanto, alguns autores defendem que para pacientes com níveis séricos de TG constantemente acima de 500mg/dL é aceitável manter o triglicérides entre 250 e 500 mg/dL.

OBS:  o efeito esperado do Genfibrozil é de uma redução entre 20 e 60% do triglicérides. Assim, os níveis da paciente devem manter-se entre 200 e 440 mg/dL .

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?

Sim; os fibratos aumentam o HDL em 7 a 11%.

14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?

Felizmente, assim como em relação as estatinas, efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos são pouco freqüentes. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, alteração que é reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil (por isso, deve-se evitar essa associação).

15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.

Primeiramente, eu voltaria a falar sobre a mudança nos hábitos de vida, principalmente quanto a pratica de exercícios físicos (que ela relata não fazer). E acho que sim, eu associaria (na prática, esse medicamento é muito utilizado? Nunca tinha ouvido falar!!!).  Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento. (Então eu faria avaliação de quanto em quanto tempo???)

16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?

Sim, ele reduz os triglicérides em 20 a 50%.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.

17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.

Em caso de hiperlipidemia mista eu iniciaria o tratamento com uma estatina. A estatina tem efeitos benéficos sobre os níveis de LDL, HDL e TGL. Os fibratos são eficazes na redução dos TGL e podem aumentar HDL, porém seus efeitos sobre os níveis de LDL são questionáveis, podendo reduzí-lo, não alterá-lo ou até aumentá-lo. Já o fibrato poderia ser associado ao longo do tratamento iniciado com estatinas.

18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?

Deve-se evitar a associação de estatinas com genfibrozil, devido ao risco aumentado de rabdomiólise.

Fim do caso clínico.

Estudo dirigido de hipotireoidismo

Estudo dirigido – hipotireoidismo

Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra “Hipotireoidismo, Tratamento - Capítulo^[1]”; “Hipotireoidismo - Projeto Diretrizes 2005[2]”; “Hypothyroidism - Endocrinol Metab Clin 2007[3]”; “Tireóide, Testes diagnósticos - Proj Diretrizes 2004[4]”. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.

1     caso clínico: Sr. Josefino da Cruz

O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.

Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.

Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.

Foram solicitados os seguintes exames:

TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),

T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);

Glicemia jejum: 104mg/dl

Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).

1)    Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.

Astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, são sintomas comumente relatados em pacientes com hipotireoidismo. O hipotireidismo pode estar relacionado, ainda, a depressão. Além disso, o aumento do colesterol total e do LDL pode estar relacionado ao hipotireoidismo.

2)    Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?

Não. O hipotireoidismo subclínico está presente quando são normais os níveis de T4 livre circulantes na presença de TSH elevado, sendo geralmente assintomático (mas pode haver sintomas, geralmente mais “vagos” e não específicos); e esse não é o caso: o paciente apresenta redução dos níveis de T4 livre, além de ser sintomático.

3)    Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?

O hipotireoidismo mais comum é o primário, sendo que a etiologia mais comum é a auto-imune (caracterizada pela presença de auto-anticorpos), também denominada Tireoidite de Hashimoto. O diagnóstico é feito (claro, além da clínica e da dosagem de TSH e T4 livre) com a dosagem de auto-anticorpos tireoidianos antiperoxidase (anti-TPO), que é o teste mais sensível para detectar doença tireoidiana auto-imune.

4)    Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?

Sim. Elevado (pensando-se que se trata da etiologia mais comum, que é a auto-imune).

5)    Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.

Não. Esses exames geralmente são solicitados quando se encontra algum nódulo, e esse não é o caso.

6)    Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?

A creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima que, quando aumentada, pode indicar lesão muscular. No hipotireoidismo, há uma redução do metabolismo corporal, podendo causar, além de várias outras alterações, diminuição do “turnover” de proteínas. Assim, por exemplo, astenia e adinamia são sintomas que podem estar presentes no hipotireoidismo.

7)    Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?

A dislipidemia e a depressão provavelmente estão relacionadas a doença tireoidiana. Portanto, instituindo-se tratamento para o hipotireoidismo, esses quadros devem melhorar (assim, por exemplo, a fluoxetina deve ser suspensa). Mas, de qualquer forma, é importante lembrar que mudanças no hábito de vida, como dieta e exercícios físicos são essenciais, não apenas para essas alterações, como também para várias outras, incluindo a hipertensão.  Quanto a hipertensão, deve-se inicialmente abordá-la com mudanças de hábito de vida, como foi dito. Se necessário, posteriormente, deve-se iniciar tratamento farmacológico.

8)    Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.

Uso oral

1. Puran T4 50µg ------------------------------------------------------------------ 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

OBS: (Faria reajustes e retornos mensais, dosando TSH e T4 livre, até atingir a dose de 100 µg).

9)    Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?

O tratamento com a combinação de T4 e T3 não produz melhora no bem-estar, na função cognitiva, na qualidade de vida, no peso, no colesterol total, nos níveis de LDL nem de HDL, quando comparado ao tratamento só com T4. Em 1970, demonstrou-se que, no homem, o T4 é deiodinado a T3 em tecidos extra-tireoidianos. Este conceito levou à conclusão de que o T4 é o agente terapêutico que melhor simula a fisiologia tireoidiana normal. Além disso, a ingestão de compostos contendo T4 e T3 é associada com picos pós-absortivos de T3, levando a palpitações.

Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.

10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?

Pensaria em duas hipóteses:

1-    Como os valores de T4 livre estão próximos ao valor mais alto dos de referência, pensaria que o paciente não fez o tratamento adequadamente. Provavelmente, não estava tomando o medicamento e, pouco antes do retorno, começou a tomá-lo. Assim, os valores de T4 livre ficaram dentro da normalidade (próximo ao valor mais alto de referência), sem haver tanta redução do TSH.

2-    A dose ainda não está adequada para esse paciente, sendo necessário reajuste da dose para que o TSH se normalize.

11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?

Orientaria o paciente novamente, explicando a importância do tratamento, e a realização correta do mesmo (por exemplo, tomar o medicamento todos os dias pela manhã, em jejum). Elevaria a dose para 75 µg/dia, e solicitaria novos exames (TSH e T4 livre) em um mês, com posterior retorno (dentro de 4 a 6 semanas).

12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?

Pode ocorrer hipertireoidismo por superdosagem de levotiroxina. Por exemplo, pode surgir insônia, agitação, emagrecimento. Em alguns casos, pode até mesmo ocorrer fibrilação atrial.

13)  Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.

Sim. Em pacientes idosos, devido ao maior risco de doenças cardíacas, deve-se iniciar com doses de 12,5µg a 25µg por dia. Fazer o retorno com 4 a 6 semanas e avaliar, além dos sintomas do hipotireoidimo, sintomas cardíacos. Se necessário aumentar a dose da levotiroxina, deve-se fazê-lo com aumento de 12,5 a 25µg (a cada 4 a 6 semanas, então).

Uso oral

1. Puran T4 12,5µg --------------------------------------------------------------- 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

14)  Qual o intervalo necessário para acompanhar o Sr.Josefino? Faça um planejamento de retornos.

A dose inicial foi de 50 mcg/dia, sendo que no retorno já aumentei a dose para 75mcg/dia. O novo retorno, então, seria dentro de 4 a 6 semanas, trazendo os resultados de TSH e T4 livre. Caso fosse necessário, faria novo reajuste de dose. Passaria então para 100 mcg/dia. Avaliaria novamente dentro de 4 a 6 semanas, com novas dosagens de TSH e T4 livre. Procederia dessa forma até atingir a dose adequada. Depois disso, monitorizaria o paciente a cada ano (ou a cada 6 meses? Tenho dúvida em relação a isso) com avaliação clinica e dosagem do TSH e T4 livre.

2     caso clínico – Sr. Atheros Magnus

Leia com atenção o caso clínico abaixo. Este paciente também é analisado pelos alunos que estudam o tema Dislipidemia.

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.

Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.

15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.

O paciente tem hipotireoidismo, pois apresenta níveis de TSH consideravelmente aumentados e o T4 livre está abaixo do valor de referência. Possivelmente ele já apresenta essa afecção há mais tempo, uma vez que a dislipidemia é uma possível alteração devido ao hipotireoidismo (podendo contribuir para acelerada aterosclerose, como pode ter sido o caso!!) e o Sr. Atheros tem história de dificuldade de melhorar o perfil lipídico mesmo com mudanças no hábito de vida.

16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.

Uso oral

1. Levotiroxina (Puran T4) 12,5µg ----------------------------------------- 30cp/mês

Tomar um comprimido ao acordar, em jejum, no mínimo 30 minutos antes do café da manhã. Uso contínuo.

Fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 livre depois de 4 semanas de tratamento e voltar à consulta (dentro de 4 a 6 semanas depois de iniciar o tratamento).

No retorno, faria uma minuciosa avaliação clinica, e avaliaria os resultados de TSH e T4 livre. Se fosse necessário reajuste de dose, a mesma seria feita de forma mais cautelosa: elevaria 12,5 mcg/dia a cada 4 a 6 meses, após nova avaliação clinica e analise dos resultados de TSH e T4 livre.

Fim do Estudo Dirigido.

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[1] Anelise Impelizieri Nogueira. Hormônios tireoidianos.

[2]Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Hipotireoidismo: Projeto Diretrizes, 2005.

[3] DevdharM, Ousman YH, Burman KD, Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

[4] Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Tireóide, Doenças da: Utilização dos Testes Diagnósticos, 2004

Estudo dirigido de obesidade

ESTUDO DIRIGIDO - OBESIDADE

1     análise de textos

Leia inicialmente o trecho abaixo, retirado da publicação do National Institute of Health, dos Estados Unidos: “Practical Guide to the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults”. A versão integral está em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf, mas você também pode baixar da plataforma (Overweight and Obesity in Adults Practical Guide).

Weight loss drugs approved by the FDA for long-term use may be useful as an adjunct to diet and physical activity for patients with a BMI ≥ 30 and without concomitant obesity-related risk factors or diseases. Drug therapy may also be useful for patients with a BMI ≥ 27 who also have concomitant obesity-related risk factors or diseases.

The purpose of weight loss and weight maintenance is to reduce health risks. If weight is regained, health risks increase. A majority of patients who lose weight regain it, so the challenge to the patient and the practitioner is to maintain weight loss. Because of the tendency to regain weight after weight loss, the use of long-term medication to aid in the treatment of obesity may be indicated for carefully selected patients.

There are few long-term studies that evaluate the safety or efficacy of most currently approved weight loss medications. At present, sibutramine* and orlistat are available for long-term use.

Not every patient responds to drug therapy. Trials have shown that initial responders tend to continue to respond, whereas initial nonresponders are less likely to respond, even with an increase in dosage. If a patient does not lose 2 kilograms in the first 4 weeks after initiating therapy, the likelihood of long-term response is very low. This may be used to guide treatment by continuing medication for the responders or by discontinuing it for the nonresponders.

If weight is lost within the initial 6 months of therapy or if weight is maintained after the initial weight loss phase, the drug may be continued. It is important to remember that the major role of these medications is to help patients comply with their diet and physical activity plans while losing weight. Medications cannot be expected to continue to be effective in weight loss or weight maintenance once the drug has been stopped.

Drugs should be used only as part of a comprehensive program that includes behavior therapy, diet, and physical activity.

Since obesity is a chronic disease, the short-term use of drugs is not helpful. The health professional should include drugs only in the context of a long-term treatment strategy. The risk/benefit ratio cannot be predicted at this time, since not enough long-term data (> 1 year) are available on any of the available drugs.

*Quando o texto foi publicado, a sibutramina ainda não era proibida nos EUA.

1)    Releia o último parágrafo. O texto recomenda prescrever um medicamento antiobesidade durante algumas semanas ou meses com o objetivo de aumentar a aderência do paciente a um programa de dieta e exercícios? Justifique.

Não. Ao ler o texto, fica claro que não se deve esquecer que a obesidade é uma doença crônica e que, portanto, o uso de medicamentos durante um curto período de tempo não é o ideal. Assim, a prescrição deve ser feita pensando-se numa estratégia de tratamento a longo prazo. Porém, de acordo com o texto, é importante lembrar que o risco-benefício não pode ser previsto, uma vez que estudos a longo prazo (de mais de um ano) sobre esses medicamentos ainda não estão disponíveis. É ainda de extrema importância lembrar que os medicamentos são vistos como adjuvantes do tratamento, e não como fundamentais.

2)    Quais eram as duas únicas drogas aprovadas para uso em longo prazo em 2000 nos EUA? Quais eram as drogas “não recomendadas”?

Sibutramina e Orlistat.

Algumas drogas utilizadas eram dexfenfluramina, fenfluramina, e a combinação de fentermina com fenfluramina. Porém foram vistos efeitos colaterais inaceitáveis (como lesões valvares cardíacas causando regurgitação), levando, portanto, a sua retirada do mercado. Efedrina associada a cafeína, e a fluoxetina foram testadas para perda de peso, mas não foram aprovadas para o uso no tratamento de obesidade. Outras drogas como mazindol são aprovadas apenas para uso a curto prazo. Preparações com “plantas medicinais” não são recomendadas, tanto pela imprevisível quantidade de princípios ativos quanto pela impossibilidade de se prever efeitos -podendo ser potencialmente prejudiciais.

Leia agora o item 8.3 “Tratamento medicamentoso” do texto “Obesidade - Tratamento clínico”. Analise também – cuidadosamente - a Tabela II, na página 251.

Veja que ele acrescenta uma classe de drogas para as situações nas quais a obesidade está associada à depressão ou à compulsão alimentar.

3)    Que classe de drogas é esta? A que droga o texto se refere especificamente, pensando no tratamento de longo prazo?

Os Inibidores específicos da recaptação de serotonina podem ser utilizados no tratamento da obesidade e estão indicados quando a obesidade está associada à depressão, ansiedade ou compulsão alimentar. De acordo com o texto, a fluoxetina demonstra eficácia na perda de peso em doses a partir de 60 mg ao dia. (Mas fiquei com dúvida, pois de acordo com a Tabela II na pg.251, a dose recomendada é de 20-60 mg/dia. Além disso, de acordo com as Diretrizes Brasileiras, a fluoxetina apresenta efeito transitório de perda de peso. Portanto, talvez seria melhor utilizar sertralina).

4)    Faça uma prescrição de uma dose média desta droga.

Fluoxetina    40 mg. Tomar um comprimido pela manhã.

(Se for melhor a sertralina: Sertralina 100 mg. Tomar um comprimido pela manhã.)

Leia agora o item “Tratamento farmacológico” (página 27) do texto “Obesidade: Diretrizes Brasileiras 2009-2010”, disponível em http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010_1.pdf, e na plataforma.

Veja que ele reforça a posição do texto anterior com relação aos anorexígenos catecolaminérgicos, e faz menção a um medicamento antidiabético oral no tratamento da obesidade associada ao diabetes.

5)    Que medicamento é este? Em que situações ele pode ser bastante útil no tratamento da obesidade?

Metformina. Pacientes obesos (ou com sobrepeso) e com diabetes tipo 2, e parece exercer certo efeito também em casos de dislipidemia.

Leia agora o resumo da revisão de 2009 da Colaboração Cochrane: “Obesity and overweight - Long-term pharmacotherapy”, disponível em http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004094.html, e também na plataforma. Eles selecionaram todos os estudos de qualidade, com duração de pelo menos um ano, até então publicados. O rimonabant já foi retirado do mercado exatamente pelos efeitos adversos descritos nesta revisão: ele provoca depressão. Vamos analisar os resultados com orlistat e sibutramina:

6)    Comparados ao placebo, qual foi a perda de peso média dos pacientes utilizando orlistat em 12 meses? E da sibutramina? Você considera esta perda significativa?

Orlistat : cerca de 2,9 kg; Sibutramina: cerca de 4,2 kg. A perda de peso é muito mais que uma medida cosmética e visa à redução da morbidade e mortalidade associadas à obesidade. Perdas de 5 a 10% do peso corpóreo inicial são associadas a reduções significativas de pressão arterial, glicemia e valores séricos de lipídios. O ideal seria perder cerca de 10% do peso corpóreo ao longo de 6 meses e manter essa perda de peso. Assim, pensando-se em uma altura média da população como sendo de 1,70 metros e, para se ter um IMC acima de 25, peso acima de cerca de 75 kg; não considero essa perda significativa, principalmente a perda com o uso do Orlistat. A perda com o uso da Sibutramina até pode chegar a aproximadamente 5% do peso corpóreo (considerando-se peso de cerca de 75 kg, ou seja, valores não muito altos!!!), mas acho que mesmo assim, pensando-se em um ano de uso do medicamento, e todos os efeitos colaterais, esta perda não é significativa.

7)    Que outros benefícios do orlistat seriam úteis para o Sr. Adauto Pressório, o paciente que você acompanhou na disciplina Terapêutica I?

O orlistat parece reduzir a incidência de diabetes (o que seria bom para o Sr.Adauto, já que ele apresenta fatores de risco e inclusive apresenta glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose alterada também), melhorar o perfil lipídico – principalmente colesterol total e LDL (o que também seria bom no caso do Sr.Adauto, uma vez que ele apresenta dislipidemia) e melhorar os níveis pressóricos (também seria bom, uma vez que ele é hipertenso).

8)    Calcule o custo mensal do tratamento com orlistat. Considere a dose de 120 mg antes de cada uma das 3 refeições principais. Use o link http://www.consultaremedios.com.br/cr.php?uf=SP&tp=nome&or=&nome=orlistat ou confira o preço diretamente no site “consultaremedios.com.br”. Compare com o preço de três aulas por semana em uma academia de ginástica.

Seriam 3 doses de 120 mg por dia, durante 30 dias. Considerando-se o melhor preço apresentado (R$ 264,66; 84 cps de 120 mg), o custo mensal seria de cerca de R$ 284,00. Claro que o preço de 3 aulas por semana em uma academia de ginástica é muito inferior a esse valor!

9)    Ainda na revisão da Colaboração Cochrane, quais foram os efeitos adversos importantes da sibutramina?

A Sibutramina pode causar, por exemplo, elevação dos níveis pressóricos e, ainda, causar taquicardia.

Leia agora a notícia da Folha da São Paulo sobre o consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil:

http://tools.folha.com.br/print?url=http%3A%2F%2Fwww1.folha.uol.com.br%2Ffolha%2Fequilibrio%2Fnoticias%2Fult263u714115.shtml&site=emcimadahora

No 2º parágrafo, clique também na palavra “proibida”, logo no início da frase “A sibutramina foi proibida em países da comunidade européia...” Ou tente em:

http://tools.folha.com.br/print?url=http%3A%2F%2Fwww1.folha.uol.com.br%2Ffolha%2Fequilibrio%2Fnoticias%2Fult263u683720.shtml&site=emcimadahora

Se você não conseguir através dos links, abra ambos os textos na plataforma. O primeiro é “Obesidade - Consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil em 2009”. O segundo é “Obesidade - Europa suspende venda de remédio para emagrecer”

Leia agora o texto onde o FDA (Food and Drug Administration) recomenda a suspensão da prescrição da sibutramina nos EUA: “Obesity - Meridia (sibutramine): Market Withdrawal Due to Risk of Serious Cardiovascular Events”. Você pode abrir na plataforma ou pelo link:

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm228830.htm

10) Qual foi o motivo da suspensão da venda da sibutramina na Europa e Estados Unidos?

A Sibutramina pode causar diversos efeitos colaterais, como elevação dos níveis pressóricos e taquicardia. Ela parece aumentar o risco de eventos cardiovasculares, inclusive podendo levar a morte.

11) Analise a opinião dos especialistas brasileiros que defendem, no 2º texto da Folha de São Paulo, o consumo controlado da droga. Ela se justifica diante do perfil de consumo de medicamentos apresentado na primeira notícia da Folha de São Paulo?

É importante perceber que, mesmo pensando-se em consumo controlado da droga, com uma boa indicação, levando-se em consideração as contra-indicações (por exemplo, não prescrevendo para coronarianos e hipertensos) e com um bom acompanhamento do paciente, é indiscutível que há um abuso significativo do uso desses medicamentos. Como é informado na primeira notícia da Folha de São Paulo, esses medicamentos são prescritos por especialista em medicina do tráfego!! Portanto, acho que não justifica defender o consumo da droga, mesmo que controlado. 

Veja agora qual foi a conduta da ANVISA após a divulgação dos resultados do estudo que levaram à suspensão da droga na Europa e Estados Unidos:

http://www1.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u713970.shtml

Se não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Anvisa restringe venda de emagrecedor”.

12) Em sua opinião, a conduta é suficiente para evitar os efeitos adversos da droga?

Na minha opinião, não. Os efeitos adversos não estão relacionados a maior “dificuldade” em se prescrever a droga, mas sim ao uso da mesma. Ou seja, a droga, uma vez sendo prescrita e utilizada, apresenta a possibilidade de causar efeitos adversos. Mesmo que seja prescrita com boa indicação, e que o paciente não seja coronariopata ou hipertenso, a droga pode causar elevação dos níveis pressóricos e taquicardia, por exemplo.

Por fim, avalie o posicionamento oficial da ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica) sobre esta controvérsia.

http://www.abeso.org.br/pagina/321/posicionamento-abeso/sbem-sobre-retirada-da-sibutramina-em-tres-paises.shtml

Se não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Posicionamento da ABESO sobre a sibutramina - outubro de 2010”

13) E então? Você prescreveria sibutramina ou orlistat para um paciente obeso? Em que situações?

Talvez eu pensaria em prescrever Sibutramina como coadjuvante no tratamento da obesidade e do sobrepeso com fatores de risco, quando associados a comorbidades (por exemplo, aumento da circunferência abdominal, diabetes, dislipidemia). Porém, acho que antes de prescrevê-la, eu tentaria o tratamento não farmacológico por algum tempo (um intervalo de seis meses seria interessante? Tenho duvidas quanto a isso). E, ainda, talvez pensaria o mesmo em relação ao Orlistat, porém não me esquecendo do fator custo mensal.

Fim do estudo dirigido.