Caso Clínico
02/04/2011
M.A.C.B., sexo feminino, 53 anos. HAS, artrose, dislipidemia, sobrepeso. Medicamentos em uso:
-Sinvastatina 10 mg MID
-Aradois H 50 + 12,5 mg MID
Nunca recebeu orientações sobre o que é HAS, não sabe bem o que é, mas sabe de algumas conseqüências graves, como AVC. Toma os medicamentos atuais nos horários e doses prescritos, e não apresenta efeitos colaterais. Recebeu orientações quanto a alimentação (como reduzir a ingesta de sal) e quanto a prática de exercícios físicos; pediram para emagrecer (não emagreceu até hoje, inclusive acha que ganhou cerca de 2 kg).
Pratica exercícios físicos regularmente, caminhadas 2 vezes por semana, durante 1 hora. Gosta de praticar exercícios, inclusive deseja começar a fazer hidroginástica duas vezes por semana. Deseja emagrecer, não só pela saúde, mas também por estética. Alimentação: reduziu muito o sal, e evita usar muitos temperos prontos. Às vezes acha que a comida "fica sem graça" devido a praticamente ausência de sal, mas está se acostumando. Praticamente não ingere gordura, utiliza muito azeite e ingere castanhas diariamente. Também come muitas verduras e frutas.
Acompanhamento em dia com a ginecologia e com a reumatologia.
HF: pai: diabetes, HAS, AVC. Mãe: cardiopatia ( ICC? Chagas?), faleceu aos 45 anos com IAM. Irmã: 55 anos, HAS, obesidade. Irmão: 54 anos: dislipidemia. Irmão: 60 anos, hígido.
Exame físico:
Peso: 63,0 kg
Altura: 1,50 m
IMC: 28
Circunferência abdominal: 92 cm
PA 128/72 mmHg
FC 84 bpm
FR 17 irpm
BEG, acianótica, anictérica, mucosas úmidas e normocoradas. Linfonodos não palpáveis.Tireóide sem alterações. AR: sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros ou extrassístoles. Abdomen globoso, indolor a palpação, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Articulações interfalangianas distais com deformidades e com presença de nódulos.
HD: HAS controlada, artrose, dislipidemia, sobrepeso (com circunferência abdominal aumentada).
Sobre a HAS:
Certo dia, no final de 2007, aferiu a PA em casa, e a mesma apresentou-se elevada (não se lembra do valor). Ligou para o médico da família, que receitou Clortalidona 25 mg MID, solicitou que fizesse MRPA, e solicitou exames: glicemia jejum 80, creatinina 0,7, colesterol 250, HDL 40, LDL 175, TGL 153, ácido úrico 5,1, TSH 3,6, PCR alta sensibilidade 2,6, hemograma sem alterações. Marcou uma consulta e, durante exame físico, PA= 180/? mmHg. Foi receitada olmesartana 20 mg, 1 comprimido imediatamente; e controle contínuo com Benicar HCT (que é a combinação de olmesartana e hidroclorotiazida) , não se lembra da dose. Solicitados outros exames: teste ergométrico: interrompido devido ao cansaço habitual do esforço, sem manifestar sintomas que possam sugerir isquemia miocárdica ou IVE. Não apresentou alterações na ausculta cardíaca pulmonar. Alcançou 108% da FC máxima prevista. Teste sem critérios clínicos e ou eletrocardiográficos de isquemia mioca´rdica. Escore de risco de Duke: 3 pontos: baixo a médio risco de evento coronariano em 1 ano. Resposta pressórica adequada. Classe funcional I. Boa tolerância ao esforço. EcoDoppler: sem alterações. Os níveis pressóricos foram controlados, porém apresentou reações adversas, como diarréia.
Em 2008 realizou nova consulta. Exames: creatinina 0,5; colesterol total 244, HDL 48, VLDL 26,6, LDL 169; TGO 41, TGP 25; fator reumatóide látex: negativo; VHS 60´ 20mm; PCR alta sensibilidade 5,0. Foi realizada MAPA: média pressórica sistólica pouco alterada em todos os períodos; média pressórica diastólica normal; carga pressórica sistólica pouco alterada em vigília e 24 hs; carga pressórica diastólica normal; descenso noturno sistólico e diastólico adequado. Teste ergométrico: sem alterações, classe funcional I. Foram receitados Aradois H 50/ 12,5 mg MID; Ablok 25 mg MID; Sinvastatina 5 mg MID.
Em 2009, nova consulta. Os níveis pressóricos estavam controlados. Resultados de exames: PCR 3,6, glicemia 85, colesterol total 192, HDL 55, VLDL 39,2, LDL 97,8, triglicérides 196, TGO 45, TGP 36. Mantido Aradois H 50/12,5 mg; Ablok 25 mg MID; aumentada dose de sinvastatina para 10 mg MID. Exames solicitados: glicemia jejum 89; glicose 2h pós 75g dextrosol 91 mg/dL; uréia 49; creatinina 0,6; CPK 121; exame de urina sem alterações.
Junho de 2010: níveis pressóricos controlados. Resultados de exames: creatinina 0,6, uréia 51, colesterol 181, HDL 43, VLDL 42,2, LDL 95,8, triglicérides 211, hemograma sem alterações, glicemia jejum 83, urina rotina sem alterações. Retirado Ablok 25 mg, mantidos os outros medicamentos.
5 comentários:
Ei Michelle, bom caso para o CHAT, hein?
Interessante, seus comentários ficaram muito restritos aos exames e à PA. E a percepção da paciente? Como ela está? e os efeitos colaterais? e a mudança de estilo de vida? e o sal? e as caminhadas e o peso?
A terapêutica é este todo (Difícil, mas bacana, né??)
Ei Michelle, será que existe diferença entre olmesartana e losatan? No caso da paciente não houve diferença na PA. Há alguma vantagem?
Triglicérides elevados: ela está fazendo ex físico? e o peso, está perdendo?
Como fica a questão de hidrocloro e Triglicérides? e com o cácio? alguma recomendação??
Abs
Anelise
Conversei muito com a paciente, sobre "tudo"..Inclusive orientei sobre o que é a hipertensão, a importância do tratamento, as repercussões, etc. Ela já sabia que era importante se tratar, sabe que se não se cuidar pode ter um AVC, por exemplo. Ela está bem, sem efeitos colaterais. Apresenta boa adesão terapêutica quanto a terapia medicamentosa. E quanto a mudança no estilo de vida..Bem, houve mudança significativa na dieta, como redução da ingesta de sal e de gorduras, há cerca d e3 anos!. Ela faz caminhadas duas vezes por semana, e pretende começar a fazer hidroginástica. Mas parece que ela pretende substituir as caminhadas pela hidroginástica (gostaria de discutir sobre isso; de acordo com nossas discussões no fórum, sobre exercicios aerobicos e a faixa de FC adequada, não sei se a hidroginastica seria um bom exercicio nesse caso- acho que não!). Já quanto ao peso, está tentando perder, mas não quer perder muitos quilos de uma vez, quer perder aos poucos..mas até agora nenhum sucesso!
Anelise, parece haver certa diferença entre olmesartana e losartana sim. Estudos clínicos comparativos demonstram que a olmesartana é mais eficaz na redução na PAD casual, como também se mostrou mais eficaz na redução dos valores tanto da PAS quanto da PAD na avaliação pela MAPA.
Mas no caso em questão, a paciente apresentou efeitos colaterais com o uso da olmesartana, que desapareceram com a troca pela losartana. Além disso, a losartana também se apresentou eficaz no controle dos níveis pressóricos da paciente.
Realmente..a Hidroclotiazida pode causar aumento do colesterol e de triglicerides..E importante observar que, em 2007, os niveis de triglicerides não eram tão elevados (eram de 153); e não houve aumento significativo de peso que pudesse explicar todo esse aumento, e quanto a pratica de exercicios fisicos, também não. Mas não sei se valeria a pena retirar a HCTZ e deixar apenas a losartana, ou associar um novo anti-hipertensivo..qual seria o risco-beneficio?
Além disso, raramente, o uso prolongado de HCTZ pode causar hipercalcemia e hipofosfatemia..acho que valeria a pena fazer uma avaliação!
Ei Michelle,
estranho... que efeitos você pode ter com olmesartana que não teria com losartana? O efeito $$$ é maior com a olmesartana!
Tanto beta bloq quanto tiazídicos podem aumentar TGC. Talvez, se necessário, pensaria em anlodipina...
Cuidado com o cálcio! É prudente dosá-lo de tempos em tempos. Já vi paciente com pancreatite grave devido ao uso de tiazídicos e hipertrigliceridemia.
Quanto à at física, se a hidro for capaz de elevar a FC e mantê-la nas metas no intervalo de temo estabelecida, porquê não? às vezes ela prefere a hidro!
Parabéns pelas observações,
Abs
Anelise
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