Estudo dirigido de tontura

Estudo dirigido - tontura

Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra e leia “Tontura - Tratamento Medicamentoso”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Para o 1º caso clínico você deverá conferir também os vídeos “Tontura - Teste de Dix-Hallpike” e “Tontura - Manobra de Epley”. Para o 2º caso clínico será bastante útil assistir à aula Tontura-Tratamento medicamentoso.

1     Caso clínico: Adauto pressorio

Você se lembra do Sr. Adauto Pressório?! Ele tem 50 anos e é hipertenso, diabético e obeso. Trabalha como taxista. Leia com atenção o caso.

O Sr. Adauto Pressório te procura porque começou com vertigem há cerca de um mês que “aparece e desaparece”, dependendo do movimento que ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer.

Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha. Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que move a cabeça no sentido antero-posterior tem a sensação rotatória, que dura só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar tendo um “derrame”. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranqüilizou-o. Já conhecia aquela “doença”, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era “labirintite”. Receitou para o Sr. Adauto um “remedinho” que ela vinha tomando há muitos meses: cinarizina.

Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico, pois era fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a tomar a medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para tomar 1 comprimido de 25mg de 8 em 8 horas.

Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava com a “labirintite”. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar, a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime que você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no “grupo de diabetes” do Centro de Saúde porque não tem tempo.

Contou que fez uma “corrida” para um cliente antigo do Taxi que também tinha tontura. Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu que Ginkgo biloba é um “santo remédio” para labirintite. Vem das plantas, é muito usado na China e não faz mal algum. Resolveu começar a tomar.

Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração, intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando.

Hidroclorotiazida	25 mg/ pela manhã
Enalapril	20 mg/12 em 12 horas
Sinvastatina	20 mg, junto com a dose noturna do enalapril
Ácido acetil-salicílico	100 mg na hora do almoço
Metiformina	850 mg/ 12 em 12 horas
Cinarizina	25 mg/ 8 em 8 horas
Ginkgo biloba	80 mg/ 12 em 12 horas

Leia agora o texto “Tontura - Tratamento Medicamentoso”. Tente responder as perguntas a seguir.

1-1     Faça uma lista com os efeitos adversos da cinarizina e da Gingko biloba. Marque aqueles que podem ser observados no relato do Sr. Adauto Pressório.

Cinarizina: a curto prazo, pode ocorrer sedação, ganho de peso, náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e, principalmente na população geriátrica, pode causar quedas; a longo prazo, pode ocorrer depressão e parkinsonismo.

Ginkgo biloba: a associação com acido acetilsalicílico pode provocar hemorragias, como hemorragia craniana.  Podem ocorrer crises epilépticas devido ao efeito tóxico do ácido ginkgólico. Pode ainda causar náuseas, vômitos, flatulência, reações alérgicas (por exemplo, em caso de uso de cápsulas oferecidas com as folhas secas da Ginkgo biloba maceradas).

1-2     Porque a associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa para o paciente, sendo formalmente contra-indicada?

O Gingko biloba apresenta ação de antiagregação plaquetária, assim como o ácido acetilsalicílico. Portanto, esse efeito aditivo pode causar sérias conseqüências, como hemorragia craniana.

1-3     Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não devem ser prescritas para idosos?

Em pacientes idosos, esses supressores da função vestibular, isoladamente ou interagindo com outras drogas,  podem piorar os sintomas labirínticos. Além disso, a sedação aumenta o risco de quedas na população geriátrica e favorece a ocorrência de depressão.

1-4     Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina: vertigem aguda ou crônica? Justifique.

Vertigem aguda. O uso crônico de medicamentos que inibem a função vestibular aumenta o risco de queda no idoso e inibe a compensação vestibular. Assim que houver melhora da crise, convém suspender essa classe de drogas.

Atenção: Embora a Ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que dêem suporte para seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não deve fazer parte do seu arsenal terapêutico.

Reflita sobre os interesses da indústria farmacêutica na prescrição médica.

A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é “vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)”. Procure na Wikipédia sobre esta causa de vertigem (http://pt.wikipedia.org/wiki).

Agora abra e assista aos vídeos “Tontura - Teste de Dix-Hallpike” e “Tontura - Manobra de Epley”. Treine a execução com colegas e discuta com eles as dificuldades que você encontrou.

Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a Ginkgo biloba e retornar em 15 dias para você avaliar se a “labirintite” melhorou.

Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a cinarizina e a Ginkgo biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a labirintite pode voltar e que “tem certeza” de que os remédios ajudam a prevenir labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam esses dois medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão.

Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade para controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar e que tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever “Diazepan” porque uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio “melhora tristeza e faz agente dormir bem”.

1-5     Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e interação medicamentosa da cinarizina e da Ginkgo biloba que convençam Sr. Adauto sobre a necessidade de suspender tais medicações.  

São vários os motivos para que ele suspenda tais medicações:

1-   A cinarizina pode estar relacionada a “tristeza” e ao ganho ponderal relatados pelo Sr. Adauto.

2-  Ela pode, ainda, causar sedação. Como o paciente é taxista, esse efeito adverso é particularmente temível.

3-  O uso prolongado desse medicamento pode, ao invés de melhorar, piorar a vertigem.

4-   A ginkgo biloba, quando combinada ao ácido acetilsalicílico, aumenta o risco de hemorragias.

5- A ginkgo biloba pode causar reações alérgicas e até mesmo crises epilépticas.

1-6  Sobre a demanda do Sr. Adauto por diazepam, faça uma avaliação crítica, com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo.

O diazepam pertence a classe dos benzodiazepínicos, sendo de meia-vida longa. Esse aspecto farmacocinético explica a maior tendência a efeitos adversos do diazepam em comparação com outros fármacos da mesma classe de menor tempo de meia-vida. Atua como agonista dos receptores GABA, sendo ansiolítico e hipnótico. Os benzodiazepínicos não possuem ação antidepressiva propriamente dita. Inclusive, constituem uma causa de depressão secundária, podendo ainda causar sonolência, cansaço, hipotensão, tremor, cefaléia, náuseas, alterações visuais, dentre outros. É importante lembrar que esses fármacos induzem tolerância, dependência química e psíquica. Em associação com a cinarizina, o efeito depressor sobre o Sistema Nervoso Central pode ser potencializado. Há que se considerar ainda, alguns efeitos adversos que podem ser particularmente perigosos para o Sr. Adauto, que é taxista, que são a diminuição da atenção e de habilidades motoras.  

2     Caso clínico: tontina da silva

Leia o caso de Tontina da Silva: 21 anos, universitária, filha única, boa saúde.

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam chorando, completamente histéricos. – Minha filha está tendo “ataque dos nervos”, diz o pai! – entortou a boca e não pára em pé de tanta tontura!!

Você, tranqüilo, confere os sinais vitais. Tudo Ok. Já na inspeção, observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando, de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjôo, suor frio. Tontina vomitou e ao lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao bochechar.

No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo. Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O exame neurológico também está normal.

2-1     Leia o item “neuronite vestibular” no texto “Tontura: tratamento medicamentoso”. Com base nas informações, defina o tratamento.

O tratamento da neuronite vestibular consiste em prednisona por 3 semanas (dose diária: 1mg/kg do 1º ao 5º dia, 40 mg do 6º ao 10º dia, 20 mg do 11º ao 15º dia e 10 mg do 16º ao 21º dia), sendo iniciada o mais precoce possível do início da crise; associada a supressores vestibulares (cinarizina- 12,5 a 25 mg, TID/ flunarizina- 5 a 10 mg, MID). Apesar de não haver ainda um consenso a respeito, alguns estudos defendem terapia anti-viral (por exemplo, vanciclovir) com início até, no máximo, o terceiro dia do quadro labiríntico - a associação da neuronite vestibular com a paralisia de Bell, caso dessa paciente, favorece a indicação de anti-viral.

Assista agora “Tontura-Tratamento medicamentoso”.

2-2     Para tratar Tontina, você escolheria cinarizina como monoterapia ou optaria por cinarizina associada ao dimenidrinato? Justifique.

Eu optaria pela associação, que permite melhor controle da vertigem sem aumentar significativamente a sedação. Estudos tem demonstrado que a associação de cinarizina/flunarizina e dimenidrinato tem controlado os quadros agudos de forma mais eficiente do que o uso isolado de cada uma dessas medicações. Por exemplo, o dimenidrinato tem um pouco mais de ação antiemética, o que seria muito bom no caso em questão, já que a paciente apresenta náuseas e vômitos.

Fim do estudo dirigido.