Fórum de Diabetes

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1)    Início do tratamento: Após a confirmação do diagnóstico de diabetes do Sr. Adauto, você começou o tratamento farmacológico imediatamente ou resolveu esperar um pouco? Quais foram as suas razões?

Primeiramente, é preciso lembrar que o Sr. Adauto é um paciente que tem precária adesão terapêutica. Por exemplo, as mudanças no estilo de vida, que seriam a “base” terapêutica, não só em relação a DM, mas também para HAS, dislipidemia e obesidade, por exemplo, não foram realizadas por ele. Ele permanece sedentário, com erro alimentar, e inclusive ganhou peso (atualmente, classificado como obeso grau I). Continua fumando, e não parou de ingerir álcool (mas pelo menos reduziu a quantidade). Ou seja, ele apresenta muitos problemas, e muitos fatores de risco para doença cardiovascular. Além disso, ele apresenta níveis consideravelmente elevados de glicohemoglobina, e microalbuminúria, o que também causa preocupação. Portanto, provavelmente eu iniciaria o tratamento farmacológico agora. Porém, é importante lembrar, ainda, que o Sr. Adauto apresenta precária adesão terapêutica também quanto aos medicamentos prescritos. Portanto, provavelmente mesmo receitando, por exemplo, hipoglicemiantes orais, a correta utilização dos mesmos não ocorreria. Assim, além do tratamento farmacológico, insistiria nas mudanças de estilo de vida.

Um ponto importante (e com o qual concordo plenamente) discutido no fórum foi a possibilidade de encaminhar o paciente a um Grupo de Diabetes, o que seria uma boa estratégia para melhorar a aceitação e compreensão da doença, bem como o auto-cuidado.

 2)    Escolha das drogas I: De que forma a “fase do diabetes” em que o Sr. Adauto se encontra influenciou a sua escolha inicial do antidiabético oral?

O Sr. Adauto encontra-se na fase 2 do diabetes e, segundo a SBD, como nessa fase há diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos. Como ele é um paciente que apresenta várias outras comorbidades (obesidade, hipertrigliceridemia, dislipidemia,HAS, dentre outras), começaria com a metformina, que é uma ótima opção para se iniciar um tratamento, especialmente nesse caso. Ela tem sua maior ação antihiperglicemiante diminuindo a produção hepática de glicose, acompanhada de ação sensibilizadora periferica mais discreta. E, ainda, apresenta certo efeito anorexígeno, o que contribui em casos de obesidade (como é o caso do Sr. Adauto).
A próxima droga de escolha seria então um secretagogo, por exemplo a glibenclamida. Porém, não iniciaria com essa droga agora, juntamente com a metformina.  O ideal, sempre que possível, é introduzir as drogas lentamente. Assim, provavelmente faria uma reavaliação em cerca de 2 a 3 meses.

3)    Escolha das drogas II: De que forma a combinação dos resultados glicemia=120 mg/dl + glicohemoglobina=8,0% influenciou a sua prescrição?

OBS: É importante ter cuidado com o resultado único de glicemia, que habitualmente é pontual e não reflete a realidade do dia-a-dia. É importante a realização de um "mapa" de glicemias para uma idéia melhor do perfil do paciente. A HbA1c, ao contrário, dá uma idéia do conjunto de glicemias dos últimos 3 meses, sendo melhor como referência para se tomar alguma atitude.

Apesar de a glicemia de jejum estar elevada, ela não se encontra extremamente elevada a ponto de explicar o significativo aumento da glicohemoglobina. Portanto, pensaria em uma hiperglicemia pós-prandial. Mas como foi dito, a glicemia de jejum ainda está elevada; e em janeiro esse valor era bastante elevado (160 mg/dl). Assim, eu provavelmente manteria a metformina, em uma baixa ou média dose, e associaria a glibenclamida (por exemplo, começaria com 2,5 mg/dia, depois 5mg/dia, até no máximo 15 mg/dia). Mas eu associaria a glibenclamida apenas após saber se não há contra-indicação, como IRC e insuficiência hepática. A glibenclamida é uma das opções terapêuticas em casos de hiperglicemia pós-prandial segundo as diretrizes da SBD de 2007. Porém ficaria em dúvida se eu realmente associaria glibenclamida ou se já iniciaria insulinoterapia, associada a metformina. Poderia utilizar, então, além da metformina, insulina de ação rápida ou ultra-rápida. Acho que tentaria inicialmente a glibenclamida mesmo e, caso a HbA1c se mantivesse elevada, o próximo passo seria a insulinoterapia. Porém, provavelmente o paciente apresentaria uma certa resistência quanto ao uso de insulina, que é uma reação muito comum, principalmente em casos de pacientes com baixa adesão terapêutica (que é o caso!). Seria importante, então, uma conversa sobre essa resistência a usar insulina, abordando as vantagens da insulinoterapia. O Grupo de Diabetes provavelmente seria de grande utilidade nessa abordagem.

4)    Efeitos adversos: Como você pode amenizar ou evitar os efeitos adversos dos dois antidiabéticos orais que você prescreveu?

Em relação a metformina, a mesma pode ser ingerida após as refeições, o que pode amenizar ou até mesmo eliminar os efeitos adversos. Além disso, como os efeitos adversos parecem ser dose-dependente, ela pode ser usada em posologia menor que a máxima, com doses pequenas e fracionadas (500 mg TID). E ainda, geralmente esses efeitos adversos ocorrem no início da terapêutica e usualmente regridem espontaneamente com a continuação da terapêutica. Já a glibenclamida deve ser tomada juntamente com a refeição, geralmente com a primeira refeição significativa do dia.